- Resumen
- Introducción
- Desarrollo
- Epidemiología
- Aspectos clínicos
- Diagnósticos
- Tratamientos
- Conclusiones
- Referencias
Bibliográficas
Resumen
Se realizó una revisión
bibliográfica sobre hernia discal, abordando antecedentes,
conceptos, epidemiología, clasificación, causas,
diagnósticos y tratamientos.
Palabras Claves: Hernia
Discal.
Introducción
La columna vertebral está formada por 24
vértebras que están separadas entre sí por
discos intervertebrales, que son amortiguadores que tenemos en la
espalda y que permiten la gran movilidad que esta tiene.
Sin embargo cuando estos discos se enferman producen cuadros muy
dolorosos que incapacitan al paciente. Dentro
de estas enfermedades del disco destaca la llamada hernia discal.
1,2
En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow
encontró una hernia traumática del núcleo
pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en
publicarlo. Cotugno describió en 1864 el dolor
lumbociático como entidad clínica, pero no es hasta
1911 que Goldwaith – Middleton describió la hernia discal
como ente nosológico.
En 1922 Adson y Ott publicaron los primeros resultados
del tratamiento quirúrgico de la Hernia discal; y fue de
manera determinante la evidencia de la importancia clínico
quirúrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en
1934, donde llegaron a la conclusión de que la
mayoría de los casos no eran condromas como se
pensó hasta el momento, sino que representaban una hernia
del núcleo pulposo del disco intervertebral, siendo
reconocida como la causa más común de lumbalgia y
ciatalgia.1,2
La Hernia discal es la enfermedad en la que ocurre un
desplazamiento localizado de material (núcleo
pulposo–anillo fibroso), más allá de los
límites del espacio intervertebral. Al desplazarse fuera
de su lugar, termina comprimiendo por contigüidad
anatómica la raíz nerviosa adyacente, generando la
signo-sintomatología correspondiente; por
compresión mecánica e irritación
bioquímica de la misma.3
Desarrollo
Clasificación: la hernia discal se
clasifica atendiendo a varios factores: 3,4
Según sea el prolapso:
-Centrales: si comprime la porción
central
-Laterales: si comprime una raíz
aislada.
Según la cantidad del núcleo
herniado
-Parcial: Si solo parte del núcleo pulposo ha
emigrado de su localización original .Es la más
frecuente.
-Masiva: Si el total del material que conforma el
núcleo pulposo abandona su situación normal, a
veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco
común.
Según su
localización
-Posterolateral: Si el pedículo herniado se
dirige atrás pero se desvía lateralmente hacia el
agujero de conjunción.
-Externa o foraminal: Si el pedículo herniado se
sitúa dentro del orificio intervertebral, en
posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz
nerviosa correspondiente.
-Medial: Si el material discal herniado se dirige
directamente en dirección posterior hacia el canal
medular. Es la más grave de todas.
Según el espacio en que se
producen:
-Lumbar: Espacio L4-L5-raíz
L5
Espacio L5-S1-raíz S1
-Torácica: Raras
-Cervical: Espacio C5-C6-raíz
C6
Espacio C6-C7-raíz C7
Según grado de
herniación del disco intervertebral:
-Protrusión: abombamiento localizado
o difuso del anillo fibroso sin rotura de sus fibras, las cuales
ya han iniciado el proceso degenerativo.
-Prolapso: rotura parcial del anillo
fibroso (sólo afecta las fibras centrales, quedando
intactas las periféricas), iniciándose la
herniación del núcleo pulposo.
-Extrusión: aquí la
herniación del núcleo pulposo termina con la rotura
radial completa del anillo fibroso con salida del mismo por la
brecha abierta, pero sin perforar el ligamento vertebral
longitudinal común posterior.
–Migración subligamentosa: a veces,
el núcleo pulposo se desliza bajo el ligamento vertebral
común posterior en dirección craneal o
caudal.
–Secuestro: el núcleo pulposo
perfora el ligamento vertebral longitudinal común
posterior ocasionando el secuestro de dicho material.
-Hernia libre (fragmento libre): el disco
sale a través del ligamento vertebral longitudinal
común posterior y algunos de los fragmentos emigran,
quedándose libres en el canal raquídeo o en el
agujero de conjunción, produciendo compresiones a otros
niveles.
-Hernia penetrante (intradural): el
núcleo pulposo puede horadar la duramadre y penetrar en el
saco o manga dural.
Según su forma de
presentación.3,4
-Agudas: cuadro de dolor agudo que
generalmente se acompaña de daño
neurológico, como síndrome de la cola de
caballo.
-Crónicas: cuadro doloroso que tiene una
evolución de 6 meses o más.
Causas
Las principales causas que originan una hernia discal
son las siguientes:
Degeneración o envejecimiento articular, con
formación de osteofitos vertebrales. No
se conocen aún los mecanismos pero se han
reportado la existencia de varios
genes.
Microtraumatismos.
Mecanismo repetitivo de flexión/
extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones
donde se exige grandes esfuerzos). Una continua
presión sobre el disco hace que este se vaya
deteriorando.
Movimiento de rotaciones continuadas en el tiempo
(profesiones donde se está mucho tiempo
sentado, realizando continuos cambios de
dirección y sentido mediante sillas giratorias,
impulsadas la mayor
parte de las veces por los pies-efecto de
cizallamiento).
Exceso de peso y volumen corporal,
acentuándose el riesgo con un abdomen
voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva
en la parte posterior vertebral debido al
acentuamiento de la curva lordótica
lumbar (hiperlordosis).
Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.
5-7
Epidemiología
La enfermedad del disco intervertebral lumbar o sacro,
constituye una dolencia muy frecuente; el 90 % de la
población mundial tiene, al menos, una crisis de dolor
lumbar, lo que explica que sea la causa más frecuente de
consulta en ortopedia y el segundo motivo de consulta
médica después de las enfermedades respiratorias,
ocasionando el 15 % de todas las licencias por enfermedad y
siendo el motivo más frecuente de incapacidad en personas
menores de 45 años. 7
La prevalencia de hernia discal lumbar está en el
rango del 1-3 % de los dolores en la espalda. El perfil de las
personas de mayor riesgo a padecer hernia discal es el del sexo
masculino de 40 años de edad en adelante, con una vida
sedentaria, exceso de peso y costumbres poco saludables.
Además, el tipo de actividad laboral también
influye. Así los trabajos en los que hay que cargar o
trasladar objetos pesados como albañilería,
jardinería, carga y descarga, son factores de riesgo.
8
Se estima que hay entre 60 000 y 75 000 nuevos casos de
SRLS en los Países Bajos por años, con una
población de aproximadamente 16 millones de personas, se
realizan de 10 000 a 11 000 operaciones por año debidas a
un prolapso del disco lumbar. Una comparación
internacional mostró que la tasa de cirugía dorsal
en los Estados Unidos era por lo menos un 40% más alta que
en cualquier otro país y quintuplicaba la de Inglaterra y
Escocia. 8
Aparece con mayor frecuencia entre los 30 y 60
años. Muchos autores plantean que la mayor parte de
los humanos tendrán dolor lumbar o ciática en
algún momento de su vida, pero son los trabajadores de
fuerza especialmente los más susceptibles, pues se
presenta en el 50% de ellos; se ven con relativa frecuencia en
enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo
como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de
Hiperlaxitud articular. 9
Aspectos
clínicos
La columna vertebral puede moverse en todas direcciones.
Esta movilidad es posible gracias a una serie de segmentos en
movimientos, las vértebras. Los discos Intervertebrales se
encuentran entre las vértebras, son los que hacen posible
la movilidad de cada vértebra. El disco intervertebral
tiene una superficie básica de unos 5 cm. y aumenta de
altura desde arriba (3 mm) hacia abajo (9mm). El disco
intervertebral actúa como un cojín amortiguador
entre dos vértebras. Consta de 3 partes: 10
1. Núcleo pulposo: es una estructura
formada por agua añadida a una matriz de
proteoglicanos y colágeno.2. Anillo fibroso: consta de laminillas de
fibra colágenas que rodean al núcleo
pulposo.3. Platillos cartilaginosos: recubren la
superficie superior e inferior del disco y la unen a los
cuerpos vertebrales.
La función de los discos intervertebrales es
mantener la postura erecta, al estabilizar la unión entre
todas las vértebras de la columna, a la vez que permite
los movimientos necesarios, sin perder la mecánica entre
los segmentos vertebrales; cuando los movimientos ejercen una
tracción mecánica repetida o inadecuada por
demandas excesivas o prolongadas como el sobrepeso, posturas
inadecuadas , movimientos violentos, puede causar lesiones del
disco y constituir los factores activos de la lesión; los
factores también pueden ser pasivos y dentro de estos
componentes se encuentran las prominencias óseas, las
facetas articulares, los ligamentos y el tono de la musculatura.
Los factores activos dependen solamente, de los músculos
durante la función del movimiento. 10
Algunos autores consideran la protrusión discal
como la primera fase o estado inicial de la hernia, donde se
produce un movimiento del núcleo empujando el anillo
fibroso, pero sin salir del mismo y desplazándolo
ligeramente. Se habla de fisura discal cuando se desgarra
internamente el anillo fibroso del disco; la fisura o rotura de
las diferentes capas del anillo fibroso puede dar lugar a la
lumbalgia aguda. El núcleo pulposo no se ha salido
aún del anillo fibroso pero éste, al tener menos
capas intactas, es más débil y cede en su
estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y
haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando
la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes.
10
Cuando se rompe la última capa, y se produce la
salida del material del núcleo pulposo de los
límites del anillo fibroso, estamos ante una hernia
discal. Esto ocasiona un cuadro doloroso más intenso y
extenso. 10,11
Por último, el proceso continuo de desgaste de la
articulación intervertebral lleva a una situación
de artrosis, con aumento del componente óseo en los
límites de las articulaciones, por lo que la
compresión radicular o medular va a tener un mayor
componente óseo que de núcleo pulposo herniado.
10,11
La localización de las hernias discales,
según la gran estadística de Armstrong, en orden de
frecuencia es L5-S1, L4-L5, y L1-L2-L3. 11
El dolor se produce porque en los discos
intervertebrales se encuentra niveles altos de fosfolipasa A2
(PLA2), enzima que tiene un importante papel en el proceso
inflamatorio al regular la cascada del ácido
araquidónico.
En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor, el
mismo puede aumentar al toser, estornudar, o pujar. Se puede
acompañar de impotencia funcional en los movimientos
vertebrales y en algunas extremidades, además parestesias
o disestesias y los reflejos osteotendinosos disminuidos o
abolidos. Cuando la ruptura es central el dolor se manifiesta en
la línea media, si es lateral produce dolor referido en
las articulaciones sacroilíacas. 12,13
Diagnósticos
El diagnóstico de la hernia discal desde el punto
de vista de la medicina occidental se realiza teniendo en cuenta
el cuadro clínico y los complementarios, no sin antes
haber realizado la anamnesis y un buen examen físico. Los
aspectos a tener en cuenta en la entrevista médica son:
12,13
• Modo de comienzo.
• Factores desencadenantes
• Localización e
irradiación.
• Calidad.
• Intensidad.
• Síntomas y signos
acompañantes.
• Factores agravantes.
• Factores que alivian el dolor.
• Curso evolutivo.
Examen Físico: El examen neurológico
incluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos
osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los
dermatomas y miotomas de las extremidades inferiores y la
región perianal. Las raíces nerviosas más
frecuentemente comprometidas son las últimas lumbares y la
primera sacra.
Se realizan un grupo de maniobras, entre las más
usadas: 13.
Lasegue: Consiste en levantar, con el paciente acostado
en supinación, (la pierna extendida)
flexión del muslo sobre la pelvis, y se considera positiva
si se presenta dolor al alcanzar los 45 grados.
Maniobra de estiramiento del ciático de un gran
valor para la evaluación y conducta ulterior. Se realiza
con la extremidad en extensión y es positiva cuando
reproduce el dolor en el territorio del ciático por debajo
de la rodilla; si se presenta contra lateral es bastante
especifica de hernia extruida.
Bragard: Sirve para corroborar la de Lasegue,
después de elevada la pierna hasta el punto que ocasiona
dolor, esta se hace descender hasta un sitio inmediatamente
más bajo y se practica la dorsiflexión del pie con
la pierna extendida. Es positiva si reproduce el dolor de la
maniobra de Lasegue.
Neri I: Se realiza flexión de la cabeza con el
paciente sentado para detectar la provocación del dolor
lumbar.
Neri II: Si no se produce dolor con la maniobra Neri I
se levantan ambas piernas alternativamente manteniendo la cabeza
flexionada.
Otras maniobras de gran ayuda son las que aumentan de
forma aguda la presión intra abdominal como las de toser y
estornudar.
Los puntos motores sensibles (PMS) están
localizados en los miotomas correspondientes a los probables
niveles segmentarios del traumatismo espinal y de
afectación radicular, así tenemos: 3,13
• Si hay compresión de la raíz L4
(hernia discal posterolateral L3-L4), los puntos motores y
sensibles están a nivel del músculo
cuadríceps femoral, tensor de la fascia lata y tibial
anterior.
• Si hay compresión de la raíz L5,
los puntos motores sensibles se sitúan a nivel del tibial
anterior y el glúteo medio.
• Si la raíz S1 es la que sufre de la
compresión, se puede encontrar los puntos motores
sensibles a nivel de músculo glúteo mayor, la
cabeza larga del bíceps femoral y los músculos
gastrocnemios.
Otras localizaciones menos frecuentes darían un
cuadro similar pero con una distribución metamérica
que corresponde con la topografía de la raíz
lesionada por la compresión discal 13.
La hernia discal lumbar puede manifestarse por dolor,
alteraciones sensitivas, motoras y reflejas, que conforman las
diferentes formas clínicas de manifestarse: 13
• Lumbalgia simple
• Lumbociatalgia.
• Ciática con poca o ninguna
lumbalgia
• Déficit motor con poca o ninguna
ciática
• Síndrome de cola de caballo.
El cuadro clínico de la hernia discal lumbar
depende de la ruptura y de la raíz afectada.
13,14
Ruptura posterolateral del disco a nivel de L5-S1
(compresión de la raíz S1).
-Dolor sobre la articulación sacroilíaca y
cadera que llegan a veces hasta la ingle y los genitales,
región glútea media y posterior, porción
posterior del muslo, porción posterior de la pantorrilla,
talón y planta del pie.
-Alteración de la sensibilidad: Entumecimiento y
hormigueo en la parte inferior de la pierna, porción
lateral, dedos externos y la planta del pie.
-Trastorno motor: Debilidad que afecta a los
músculos flexores del pie y de dedos lo que resulta en
disminución de la flexión plantar (poco
frecuente).
Caminar de puntillas es más difícil e
incómodo que andar sobre los talones a causa de la
debilidad de los flexores plantares, debilidad que afecta los
músculos abductores de los dedos y
poplíteos.
-Atrofia muscular: Gastrocnemios y
Sóleo.
-Reflejos: Disminución o abolición del
reflejo aquileano en la mayor parte de los casos.
Ruptura posterolateral del disco a nivel de L4-L5
(compresión de la raíz L5)
-Dolor: Se irradia de la región posterior de la
cadera, región glútea externa y cerca de la cabeza
del fémur, porción póstero lateral del
muslo, porción póstero lateral de la pierna y
maléolo externo.
-Reflejos: Generalmente no hay alteraciones en los
reflejos rotulianos y aquileano, el reflejo tibial posterior
disminuido o ausente (según algunos autores).
Ruptura posterolateral del disco a nivel de L3-L4
(compresión de la raíz L4)
-Dolor: Se extiende hacia abajo a la porción
anterior del muslo, cara anterior de la rodilla, región
tibial de la pierna (cara antero interna de la pierna hasta el
maléolo interno), generalmente respeta el pie.
-Trastorno de la sensibilidad: Parestesia y
disminución de la sensibilidad en la cara
subcutánea de la tibia (porción medial de la
pierna).
-Trastorno motor: Debilidad para extender la rodilla,
atrofia muscular del cuadríceps femoral.
-Reflejos: Disminución del reflejo
rotuliano.
En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen
la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de
ambas piernas, parestesias del peritoneo y parálisis de
los esfínteres, al examen físico hay espasmo de los
músculos paravertebrales, más marcado en el lado
del dolor; asociado con rectificación de la lordosis
lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor. Hay
limitación de la columna por encontrarse esta
rígida. Aparece dolor a la presión en las
apófisis espinosas, articulación sacroilíaca
y músculos paravertebrales; las maniobras de Lasegue y
Bragard están siempre presentes aún en ausencia de
ciatalgia espontánea. 14
Los estudios imagenológicos y los
neurofisiológicos permiten corroborar el
diagnóstico clínicamente sospechado. El avance
científico técnico ha devenido en
desarrollo para los medios diagnósticos, lo que se
traduce en mayor precisión y certeza en el
diagnóstico de las enfermedades y la hernia discal lumbar
no se ha quedado atrás. 4,14
Una vez diagnosticada clínicamente la posible
hernia discal lumbar se realizan los siguientes estudios
imagenológicos y neurofisiológicos para corroborar
este diagnóstico. 13, 14
RX simple de columna lumbar: Las radiografías
en vistas anteroposterior, lateral, oblicua es
la inicial ante un cuadro de dolor lumbar para descartar
otras causas de lumbalgias y la anteroposterior en
posición de Fergurson para eliminar la lordosis lumbar
y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a
los últimos espacios lumbares; estas imágenes
permiten observar signos indirectos de lesión discal
como: la rectificación de la curvatura lumbar, el
estrechamiento del espacio, cambios hipertróficos de
condrosis vertebral y escoliosis ciática.
Mielografía: se utiliza cuando el
diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha
lesión interespinal, no es un examen de
rutina.
Tomografía axial computarizada. (TAC) Se
introdujo en los años 70. De gran
utilidad en diagnóstico de discos asociados a
estenosis central y foraminal, y en los casos de hernias
extruídas en el foramen. Es un examen con poca
efectividad en lesiones internas del disco. Detecta
alteraciones secundarias a la degeneración como
abombamiento o profusión discal, calcificación,
fenómeno de vacío, esclerosis-osteofitosis de
los cuerpos vertebrales subyacentes.
Discografía: Consiste en la inyección
de un contraste bajo visión fluoroscópico
en el interior del núcleo pulposo,
pudiendo identificar las lesiones del disco.
Resonancia Magnética: Es capaz de visualizar
la estructura interna del disco y demostrar los
desgarros radiales del anillo fibroso. Medio
diagnóstico de elección en las
patologías discales.
Electromiografía: Ayuda a localizar el nivel
de lesión y conocer el estado
fisiológico de la raíz nerviosa, se
utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos
quirúrgicamente.
Mielorradiculografía y
Mielo-Tomografía Computarizada de columna Lumbosacra
con contraste iodado hidrosoluble muy útil cuando no
se dispone de RMN.
En la filosofía oriental y en la china en
particular, la energía es la primera manifestación
del TAO. La teoría del TAO considera la salud como un
sistema energético entre el Yin y el Yang; donde su
desequilibrio se valora como la causa generadora de enfermedad.
La medicina tradicional en esencia, es la búsqueda del
restablecimiento del equilibrio de esta
energía.15,16
Según la Medicina Tradicional Asiática
(MTA), los músculos son una zona de tránsito entre
el exterior y el interior. Las articulaciones se describen como
pasos de la energía, mientras que el trofismo muscular
está relacionado con la función de bazo y la
coordinación de los movimientos y nutrición de los
tendones se deben a la función de
hígado.16
La Medicina Tradicional Oriental atendiendo a su
clasificación etiológica cita tres causas
fundamentales de hernia discal lumbar: 15,16
1. Invasión de viento, frío y
humedad patógenos en canales y colaterales. Si
una
persona vive en un lugar húmedo o se encuentra
con el viento cuando suda mucho y lleva menos ropa o es
sorprendido por lluvia o come demasiadas cosas frías en
verano caluroso, la cintura no puede lograr buena
protección, la humedad calor y humedad frío
aprovechan esta oportunidad para penetrar en el cuerpo, lo cual
perjudica a los meridianos;QI, sangre no circula con fluidez,
así ocurre el dolor de cintura. Si el factor
patógeno es frío, perjudica el YANG de la etapa wei
y el yin de la etapa ying, esto provoca una obstrucción de
los meridianos y estén tensos, así ocurre la
enfermedad, si es la humedad, como la misma es de propiedad
pesada, pegajosa y tiende a lo bajo, obstruye el funcionamiento
del QI, lo cual causa el estancamiento de QI de los meridianos,
aparece el estasis de sangre por lo que los músculos y
tendones son tensos así ocurre la enfermedad, si es el
calor, el mismo tiende a subir y dispersarse quema los
líquidos corporales y la sangre, el calor frecuentemente
se mezcla con la humedad o la humedad acumulada produce calor,
humedad calor se estanca en la cintura obstruyendo la
circulación de los meridianos.
2. Deficiencia (Xu) de energía (Qi) de
riñón. Si una persona tiene constitución
defectuosa de nacimiento, edad avanzada, vida sexual muy activa,
fatiga excesiva o enfermedad crónica, puede causar la
insuficiencia de la esencia renal por lo que los músculos
y tendones no pueden ser bien mantenidos.
3. Estancamiento de energía (Qi) y sangre (Xue)
en la región lumbar por esguince o contusión. El
trauma perjudica el QI y la sangre de los músculos y
tendones o el QI y la sangre no circulan con fluidez debido a
enfermedad crónica o la posición del cuerpo
inadecuada o se hace esfuerzo con la cintura de forma inadecuada
cualquier de estos casos puede obstruir la circulación de
QI y sangre de los músculos y tendones, el hematoma se
queda en la cintura provocando el dolor.
Tratamientos
La conducta en la hernia discal lumbar consiste en el
tratamiento profiláctico, conservador y quirúrgico.
17
El profiláctico se basa en la educación
higiénico-dietético postural, apoyo
psicológico y la escuela de columna donde se debe
enseñar la postura correcta para levantarse y
acostarse; una vez mejorado los síntomas se debe comenzar
con alguna modalidad de ejercicio aerobio limitando las
actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la
columna, a las 4 semanas si mantiene la mejoría los
ejercicios deben ser más enérgicos,
evitándose los abdominales hasta después de los 3
meses. 17,18
El conservador se basa en el tratamiento
medicamentoso y el físico- rehabilitador.
-El medicamentoso no es más que la
administración de antinflamatorios no esteroideos (AINES),
esteroides, relajantes musculares y psicofármacos para
alivio del dolor. En ocasiones es tan intenso que se emplean
opioides.
-El tratamiento físico-rehabilitador.
18-21
La fisioterapia también es utilizada en la hernia
del disco lumbar empleando un grupo de medios y
técnicas.
La tracción involucra el uso de pesas para
aplicar una fuerza constante o intermitente para
"tirar" gradualmente de la estructura esquelética
hacia una mejor alineación. No se recomienda la
tracción para tratar síntomas lumbares
agudos.
La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS): Se administra
con un dispositivo operado por una batería que
envía pulsos eléctricos leves a las fibras
nerviosas para bloquear las señales nerviosas al
cerebro. Pequeños electrodos colocados en la piel o
cerca del sitio del dolor generan impulsos nerviosos que
bloquean las señales de dolor entrantes de los nervios
periféricos. La corriente TENS también puede
ayudar a estimular la producción de endorfinas
cerebrales.
El ultrasonido es una terapia no invasiva usada para
calentar los tejidos internos del cuerpo, lo que
hace que los músculos se relajen. Ondas sonoras pasan
por la piel hacia los músculos lesionados y otros
tejidos blandos.
Infiltración de carillas articulares: se
utiliza para el tratamiento del síndrome
facetario y se deben seleccionar adecuadamente los
casos: dolor que aumenta con la hiperextensión, mejora
con la flexión, dolor a la palpación de las
carillas articulares y presencia de alteraciones
degenerativas en la radiografía.
La terapia de intervención puede aliviar el
dolor crónico bloqueando la conducción nerviosa
entre áreas específicas del cuerpo y el
cerebro. Los enfoques varían desde inyecciones de
anestésicos locales, esteroides, o narcóticos
en los tejidos blandos, articulaciones o raíces
nerviosas afectadas hasta bloqueos nerviosos más
complejos y estimulación de la médula espinal.
Cuando existe dolor extremo, pueden administrarse dosis bajas
de medicamentos directamente por catéter dentro de la
médula espinal. El uso crónico de inyecciones
de esteroides puede llevar a un aumento del deterioro
funcional.21
El tratamiento quirúrgico se debe reservar
solo para un pequeño porciento de pacientes que no
resuelven aliviar la sintomatología. No obstante en la
práctica médica el tratamiento quirúrgico es
utilizado con relativa frecuencia de elección o bien
después del fracaso de los métodos conservadores
mencionados. Entre las técnicas quirúrgicas
encontramos las siguientes: 22
La disectomía es una de las maneras
más comunes de quitar la presión de una
raíz nerviosa producida por un disco sobresaliente o
un espolón óseo. Durante el procedimiento, el
cirujano extirpa un pequeño trozo de la lámina
(el techo óseo arqueado del canal espinal) para quitar
la obstrucción por debajo. La disectomía
percutánea manual para el tratamiento de la hernia
discal fue descrita por primera vez por el doctor Hijikata en
1975. Desde entonces se ha modificado la técnica y el
instrumental con vistas a mejorar sus resultados. 22,23La
foraminectomía es una operación que
"limpia" o agranda el agujero óseo (foramen)
donde una raíz nerviosa sale del canal espinal. Los
discos sobresalientes o articulaciones engrosadas por la edad
pueden causar un estrechamiento del espacio por el cual sale
el nervio espinal y pueden comprimir el nervio, causando
dolor, entumecimiento y debilidad en un brazo o pierna. Se
extraen pequeños pedazos de hueso sobre el nervio a
través de una pequeña hendidura, permitiendo
que el cirujano corte el bloqueo y alivie la presión
sobre el nervio. 23,24La terapia electrotérmica intradiscal
(IDET) usa energía térmica para tratar el
dolor que resulta de un disco vertebral sobresaliente o roto.
Se inserta una aguja especial por medio de un catéter
dentro del disco y se calienta a alta temperatura hasta 20
minutos. El calor espesa y sella la pared del disco y reduce
la protrusión interior del disco y la
irritación del nervio espinal. 32,33La nucleoplástia usa energía
de radiofrecuencia para tratar pacientes con dolor lumbar por
discos contenidos o levemente herniados. Guiado por
imágenes radiográficas, se inserta un
instrumento parecido a una vara a través de una aguja
dentro del disco para crear un canal que permite que se
extraiga material del interior del disco. Luego la vara
calienta y encoge el tejido, sellando la pared del disco. Se
hacen varios canales dependiendo de cuánto material
del disco necesita extraerse. 24La lesión por radiofrecuencia es un
procedimiento que usa impulsos eléctricos para
interrumpir la conducción nerviosa (inclusive la
conducción de señales dolorosas) durante 6 a 12
meses. Usando una guía radiográfica, se inserta
una aguja especial en el tejido nervioso del área
afectada. Se calienta el tejido que circunda a la punta de la
aguja durante 90-120 segundos, dando como resultado la
destrucción localizada de los nervios. 24La fusión vertebral se usa para
fortalecer la columna y evitar los movimientos dolorosos. Se
extirpan los discos vertebrales entre dos o más
vértebras y se "fusionan" las vértebras
adyacentes por medio de injertos óseos o dispositivos
metálicos asegurados con tornillos. La fusión
espinal puede producir alguna pérdida de la
flexibilidad vertebral y requiere un largo período de
recuperación para permitir que los injertos
óseos crezcan y fusionen a las vértebras entre
sí.La laminectomía espinal
(también conocida como descompresión espinal)
implica la extirpación de la lámina
(generalmente de ambos lados) para aumentar el tamaño
del canal espinal y aliviar la presión sobre la
médula espinal y las raíces nerviosas.
24
Otros procedimientos quirúrgicos para aliviar el
dolor crónico intenso incluyen la
rizotomía, en la cual se corta la raíz
nerviosa cerca de donde ingresa a la médula espinal para
bloquear la transmisión nerviosa y todos los sentidos del
área del cuerpo que experimenta el dolor; la
cordectomía, donde se cortan deliberadamente
haces de fibras nerviosas en uno o ambos lados de la
médula espinal para detener la transmisión de
señales dolorosas al cerebro; y la operación de
la zona de entrada de la raíz dorsal, en la cual se
destruyen quirúrgicamente las neuronas espinales que
transmiten el dolor del paciente. 24
Durante los tratamientos quirúrgicos
aproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados que no son
totalmente satisfactorios y puede en algunos quedar una
sintomatología post quirúrgica desencadenada por la
fibrosis, las adherencias cicatrizales, la lesión residual
entre otras. 25
Las técnicas de medicina física y
rehabilitación deben estar encaminadas tanto en la etapa
pre y post quirúrgica. 25
Otro tratamiento al que se recurre durante la etapa
aguda es el empleo de la medicina natural y tradicional, con una
o más de sus técnicas o modalidades. Son
métodos económicos, prácticamente inocuos y
que requieren de un equipamiento fácil de manipular y
trasladar en condiciones difíciles como las existentes en
las zonas aisladas rurales, con la aplicación de
ésta se reportan magníficos resultados en el
tratamiento de esta afección.
Se puede citar el uso de la acupuntura y sus
técnicas afines como: los microsistemas, la digitopuntura,
la electroacupuntura, la ventosa, la moxibustión y
farmacopuntura.26
Digitopuntura. Consiste en estimular los puntos de
los meridianos con los dedos para mejorar la
circulación de la energía y la sangre; para
mantener o recuperar la normalidad fisiológica del
cuerpo humano.Electroacupuntura: Por este método los puntos
acupunturales se estimulan mediante corriente
eléctrica una vez que la aguja queda insertada en la
piel.Moxibustión: La moxa se obtiene del
Hypéricum perforatum o hierba de San Juan. Este
método consiste en colocar la moxa en puntos de
acupuntura, puede ser en forma de conos o de
tabaco.Farmacopuntura: Introducción de diferentes
sustancias como lidocaína, vitaminas, triancinolona)
en los puntos de acupuntura.Ventosa: Colocación de ventosas sobre la
superficie de la piel donde están ubicado los puntos
seleccionados.Microsistemas: el conjunto de puntos que representan
a todo el organismo en una pequeña parte de él.
Estos pueden utilizarse con fines diagnósticos o con
fines terapéuticos. El más utilizado es la
auriculoterapia.
Conclusiones
La hernia discal es frecuente en nuestro medio, su
estudio es muy importante para poder aliviar el dolor a los que
la padecen. Actualmente se sugiere en el tratamiento del dolor
por hernia discal, la combinación de la acupuntura
corporal con otras técnicas como la homeopatía, la
terapia floral, la ozonoterapia, la bioretroalimentación y
otras técnicas de autorelajación, así como
la práctica de ejercicios orientales.26
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