Algunas Enfermedades Tropicales

"La humanidad tiene tres grandes
enemigos: la fiebre, el hambre y la guerra; de ellos, el mayor y
más terrible, con mucho, es la fiebre."

William Osler

Introducción

Las enfermedades tropicales son
enfermedades infecciosas que son prevalentes en regiones
tropicales y subtropicales. Las enfermedades son menos
prevalentes en climas templados, debido en parte a la ocurrencia
de una estación fría que controla la
población de insectos al forzarlos a hibernar. Insectos
tales como los mosquitos y las moscas son de lejos los portadores
de enfermedades o "vectores" más comunes. Estos insectos
pueden transportar un parásito, una bacteria o un virus
que es infecciosa para los seres humanos y los animales.
Frecuentemente, la enfermedad es transmitida por la picadura de
un insecto que ocasiona la transmisión del agente
infeccioso por medio de intercambio subcutáneo de sangre.
La exploración de selvas tropicales, la
deforestación y creciente inmigración y
tráfico aéreo internacional ha llevado a una
incidencia progresivamente globalizada de tales
enfermedades.

Leptospirosis

Sinonimia: Síndrome de Weil,
fiebre canícola, ictericia
espiroquética.

La leptospirosis es una enfermedad
infecciosa de reconocimiento reciente cuya importancia va en
aumento, como lo demuestran los grandes brotes registrados hace
poco tiempo en Asia, América

Central y del Sur y Estados Unidos. Es
producida por leptospiras patógenas, que se caracteriza
por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que
oscilan desde una infección inaparente hasta una
enfermedad fulminante y fatal. La leptospirosis leve se puede
presentar como un proceso seudogripal, es decir, con cefalalgias
y mialgias. La leptospirosis grave se conoce también como
síndrome de Weil y se caracteriza por ictericia,
alteraciones de la función renal y diátesis
hemorrágica.

Agentes causales

Las leptospiras son espiroquetas que
pertenecen al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae.
Tradicionalmente, el género Leptospira constaba
de dos especies: la L. interrogans patógena y la
L. biflexa que habita libremente en el medio. Se han
identificado 16 especies genómicas de leptospiras
patógenas, por su similitud en DNA, pero desde el punto de
vista clínico y epidemiológico es más
práctico utilizar una clasificación basada en
diferencias serológicas. Las leptospiras patógenas
se dividen en variedades serológicas (serovariedades),
según su composición antigénica. Más
de 200 serovariedades integran 25 grupos serológicos
(serogrupos).Las leptospiras son microorganismos espirales, finos
y dotados de gran movilidad con extremos en forma de gancho y dos
flagelos periplasmáticos, con los cuales horadan los
tejidos.

Estos microorganismos miden de 6 a 20 m de
longitud y aproximadamente 0.1 m de anchura; apenas se
tiñen y se detectan con el microscopio mediante la
técnica del campo oscuro y previa tinción con una
impregnación argéntica. Las leptospiras requieren
medios y condiciones especiales para su proliferación; los
cultivos tardan a veces semanas en hacerse positivos.

Epidemiología

La leptospirosis es una importante zoonosis
de distribución universal, que afecta por lo menos a 160
especies de mamíferos. El reservorio más importante
son los roedores, ante todo las ratas, pero otros
mamíferos silvestres así como animales
domésticos y de granja también albergan estos
microorganismos. Las leptospiras establecen una relación
de simbiosis con el hospedador y a veces persisten durante
años en el túbulo renal. Algunos serotipos se
asocian con determinados animales; por ejemplo, el serotipo
icterohaemorrhagiae/copenhageni con las ratas, el grippotyphosa
con los ratones campestres, el hardjo con el ganado bovino, el
canícola con los perros y el pomona con los cerdos, pero
también pueden presentarse en otros animales.

Las leptospiras se pueden transmitir por
contacto directo con la orina, la sangre o los tejidos de
animales infectados, o por la exposición a un entorno
contaminado; es rara la transmisión entre personas. Las
leptospiras se eliminan en la orina y pueden sobrevivir durante
muchos meses en el agua; por eso, ésta constituye un
vehículo importante para su transmisión. Los brotes
epidémicos de leptospirosis pueden deberse a la
exposición a agua de lluvia contaminada por la orina de
animales infectados, como se ha observado en Nicaragua. La
leptospirosis ocurre por lo general en el trópico, ya que
el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene
favorecen la supervivencia del agente patógeno. En muchos
países en desarrollo la leptospirosis es un problema al
que no se concede la debida importancia. Poco a poco han
aparecido datos fiables sobre la morbilidad y mortalidad
relacionadas con la enfermedad. En 1999, se notificaron en China
más de 500 000 casos y las tasas de mortalidad variaron de
0.9 a 7.9%. En ese mismo año se notificaron en Brasil
más de 28 000 casos.

Las leptospiras infectan en pocas ocasiones
al ser humano. No obstante, los 40 a 120 casos declarados
anualmente en Estados Unidos a los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) representan sin duda un número muy
inferior al real. El riesgo es especialmente alto entre algunos
profesionales como los veterinarios, los agricultores, los
trabajadores de las estaciones depuradoras de aguas residuales,
los empleados de los mataderos y los trabajadores de las
piscifactorías. Estas personas pueden contagiarse de la
leptospirosis tras la exposición directa o el contacto con
el agua y suelo contaminados. También se ha detectado la
leptospirosis en suburbios de ciudades en los que las poblaciones
de ratas están en expansión. En un estudio
publicado se describe la leptospirosis en los residentes en la
ciudad de Baltimore expuestos de manera esporádica a la
orina de rata.

Entre las causas más notables de
leptospirosis están la exposición al microorganismo
durante actividades recreativas, y el contacto con animales
domésticos. El primer tipo de actividades, particularmente
acuáticas, como el canotaje, el surfing a vela,
la natación y el esquí acuático, implican
riesgo de leptospirosis para estos deportistas. En 1998
surgió un gran brote entre deportistas y residentes de la
comunidad después de un triatlón en Illinois. Entre
los primeros, un factor de riesgo importante fue la
ingestión de tragos de agua del lago. Las lluvias intensas
que cayeron antes del triatlón, con deslaves de tierra,
posiblemente incrementaron el grado de contaminación por
leptospiras del agua lacustre.

La infección puede contraerse a
veces durante los viajes al extranjero. En un estudio reciente
efectuado en Holanda, 14% de los enfermos con leptospirosis
confirmada habían contraído la infección
durante viajes a países tropicales, en particular al
sudeste de Asia. Se ha descrito también la
transmisión por medio de accidentes de laboratorio, pero
es rara. Otras veces, la leptospirosis sobreviene tras la
inmersión imprevista en aguas contaminadas (p. ej., a
causa de un accidente de tráfico). La mayor parte de los
casos ocurre en varones; la incidencia alcanza su nivel
máximo en el verano y otoño en los países
occidentales, y en la estación de lluvias en el
trópico.

Patogenia

La patogenia de la leptospirosis no se
conoce bien. Las leptospiras pueden introducirse en el organismo
a través de las heridas cutáneas o incluso a
través de la mucosa intacta, ante todo la conjuntiva y la
que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El consumo de agua
contaminada puede facilitar el paso de las leptospiras a
través de la boca, la faringe o el esófago. Una vez
que penetran los microorganismos se produce una leptospiremia y
el patógeno se extiende por todos los
órganos.

La leptospira se multiplica en la sangre y
en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) en los primeros
cuatro a 10 días de la enfermedad. El estudio del LCR en
ese lapso corrobora la presencia de pleocitosis en la mayor parte
de los casos, pero sólo una pequeña
proporción de enfermos termina por mostrar síntomas
y signos de meningitis en ese período. Todos los tipos de
leptospiras pueden lesionar la pared de los vasos
sanguíneos de pequeño calibre; esta lesión
da lugar a vasculitis con salida de elementos celulares y otros
elementos intravasculares, incluyendo los eritrocitos. Las
propiedades patógenas más importantes de las
leptospiras son la adhesión a las superficies celulares y
la toxicidad celular. La vasculitis es la responsable de las
manifestaciones más importantes de la enfermedad. Las
leptospiras infectan fundamentalmente a los riñones y al
hígado, pero pueden causar una lesión en cualquier
órgano. En el riñón, los microorganismos
emigran al intersticio, a los túbulos renales y a la luz
tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis
tubular. La hipovolemia debida a la deshidratación y a los
trastornos de la permeabilidad capilar contribuye a la
insuficiencia renal. En el hígado se observa necrosis
centrolobulillar con proliferación de las células
de Kupffer. Sin embargo, la necrosis hepatocelular grave no
representa un rasgo característico de la
leptospirosis.

La lesión pulmonar es consecuencia
de la hemorragia y no de la inflamación. Cuando las
leptospiras invaden el músculo estriado provocan
tumefacción, degeneración vacuolar de las
miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis
altera finalmente la microcirculación y aumenta la
permeabilidad capilar con la consiguiente pérdida de
líquidos e hipovolemia.

Cuando se forman anticuerpos, las
leptospiras se eliminan de todos los lugares del hospedador,
excepto el ojo, los túbulos proximales renales y
probablemente el cerebro, donde pueden persistir durante semanas
o meses. La persistencia de las leptospiras en el humor acuoso da
lugar ocasionalmente a uveítis crónica o
recidivante. La respuesta inmunitaria generalizada ayuda a
eliminar el microorganismo, pero también puede ocasionar
una reacción inflamatoria sintomática. El
incremento del título de anticuerpos coincide con la
aparición de meningitis; esta relación sugiere un
posible mecanismo inmunitario.

Cuando se inicia el tratamiento
antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una
reacción de Jarisch-Herxheimer, parecida a la que se
observa en otras enfermedades por espiroquetas. Si bien esta
reacción se describía a menudo en las publicaciones
antiguas, se produce muy rara vez en la leptospirosis y, en
cualquier caso, es menos común en esta infección
que en otras enfermedades producidas por espiroquetas.

Manifestaciones
clínicas

Es importante destacar en la historia
clínica los posibles antecedentes de exposición a
materiales contaminados. Entre un 15 y 40% de las personas
expuestas y que no padecen la enfermedad, muestran pruebas
serológicas de una infección previa
asintomática. En los casos sintomáticos, las
manifestaciones clínicas de la leptospirosis varían
desde leves hasta graves o incluso letales. Más de 90% de
los enfermos con síntomas sufren la variante leve y por lo
general anictérica de la leptospirosis, con o sin
meningitis asociada. La leptospirosis grave con ictericia
profunda (síndrome de Weil) aparece en un 5 a 10% de las
personas infectadas. Se ha refutado la idea de que diferentes
síndromes clínicos dependen de serogrupos
específicos.

En general, el período de
incubación dura de una a dos semanas, pero oscila entre
dos y 20 días. En los casos típicos, la fase de
leptospiremia aguda va seguida de una fase de leptospiruria
inmunitaria. No siempre se pueden diferenciar estas dos fases, ni
en los casos más leves aparece siempre la
segunda.

Leptospirosis
anictérica

La leptospirosis puede presentarse como un
proceso seudogripal agudo con fiebre, escalofríos,
cefalalgia intensa, náusea, vómito y mialgias. El
dolor muscular, ante todo en las pantorrillas, el dorso y el
abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta
infección. Otras manifestaciones menos frecuentes son el
dolor de garganta y la erupción cutánea. En
general, el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o
retroorbitaria) y a veces sufre fotofobia. En ocasiones se
observa una evidente confusión mental. No es rara la
afección pulmonar, que suele manifestarse por tos y dolor
precordial y, en algunos casos, por hemoptisis.

El dato más común en la
exploración física es la fiebre, junto con la
conjuntivitis. Otros signos menos frecuentes comprenden el dolor
muscular con la palpación, linfadenopatías,
inyección faríngea, erupción cutánea,
hepatomegalia y esplenomegalia. La erupción puede ser
maculosa, maculopapulosa, eritematosa, urticarial o
hemorrágica. A veces se detecta una ictericia
leve.

Los síntomas remiten en la
mayoría de los enfermos en una semana. La enfermedad
recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres
días. El comienzo de esta segunda fase (inmunitaria)
coincide con la aparición de los anticuerpos. Los
síntomas varían más que en la primera fase
(leptospiremia). En general, los síntomas duran
sólo unos días pero a veces persisten durante
semanas. A menudo, la fiebre es menos acusada y las mialgias
menos intensas que en la fase leptospirémica. En el
período inmunitario aparece una complicación
importante, la meningitis aséptica. Los síntomas y
signos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos,
aunque muchos presentan pleocitosis del líquido
cefalorraquídeo (LCR). Los síntomas
meníngeos desaparecen por lo general al cabo de unos
días, pero a veces persisten varias semanas. De modo
similar, la pleocitosis suele desaparecer en dos semanas, pero
puede persistir algunos meses. La iritis, la iridociclitis y la
coriorretinitis, complicaciones tardías que se prolongan
en ocasiones durante años, pueden ocurrir ya en la tercera
semana aunque casi siempre se manifiestan varios meses
después del proceso inicial. Se ha publicado un brote
epidémico de uveítis en pacientes con
leptospirosis. La mortalidad es prácticamente inexistente
en la leptospirosis anictérica, aunque en un brote en
China la mortalidad originada por hemorragia pulmonar
alcanzó una cifra de 2.4 por ciento.

Leptospirosis grave (síndrome de
Weil)

Este síndrome, que es la forma
más grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia,
disfunción renal, diátesis hemorrágica y una
mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el síndrome suele
acompañar a la infección (aunque no exclusivamente)
por la serovariedad icterohaemorrhagiae/copenhageni. La
enfermedad comienza del mismo modo que la leptospirosis leve,
pero a los cuatro o nueve días suele aparecer ictericia,
así como alteraciones de la función renal y
vascular. Después de la primera semana disminuyen
ligeramente los síntomas, pero no se aprecia el
patrón bifásico de la leptospirosis
anictérica. La ictericia del síndrome de Weil, que
puede ser intensa con un aspecto anaranjado de la piel, no suele
acompañarse de necrosis hepática grave. La muerte
rara vez se debe a insuficiencia hepática. En general se
observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el
hipocondrio derecho. La esplenomegalia aparece en 20% de los
casos.

La insuficiencia renal aparece casi siempre
en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda,
con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso
de la perfusión renal. A veces se requiere
diálisis, pero en un buen número de casos se puede
evitar esta intervención. La función renal se puede
restablecer íntegramente.

La lesión pulmonar es frecuente y
concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoración
teñida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia
respiratoria. El síndrome de Weil conlleva manifestaciones
hemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y
equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia
suprarrenal o subaracnoidea son raras.

En la leptospirosis grave se han descrito
rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis,
pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque
cardiógeno, síndrome apneico del adulto y fracaso
multiorgánico.

Datos analíticos y
radiológicos

La leptospirosis afecta siempre a los
riñones. Por eso, pueden observarse desde alteraciones del
sedimento urinario (leucocitos, eritrocitos y cilindros hialinos
o granulosos) y proteinuria leve en la leptospirosis
anictérica hasta insuficiencia renal y azoemia en la
enfermedad grave.

La tasa de sedimentación suele
encontrarse elevada. El recuento leucocitario oscila entre 3 000
y

26 000/ l en la leptospirosis
anictérica, junto con una desviación a la
izquierda; la leucocitosis es bastante llamativa en el
síndrome de Weil. Hasta 50% de los enfermos presentan
trombocitopenia leve, que se relaciona con la insuficiencia
renal.

A diferencia de la hepatitis vírica
aguda, en la leptospirosis es característica la
elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina en
suero, así como un incremento leve (hasta 200 U/L) de las
aminotransferasas. El tiempo de protrombina puede alargarse en el
síndrome de Weil, pero se corrige con la vitamina K. La
actividad de la cinasa de creatinina, que aumenta hasta en 50% de
los enfermos con leptospirosis durante la primera semana, ayuda a
diferenciar esta infección de la hepatitis
vírica.

Cuando ocurre la reacción
meníngea, predominan al principio los leucocitos
polimorfonucleares y, más tarde, las células
mononucleares. La concentración de proteínas en el
LCR se eleva, pero la concentración de glucosa es
normal.

Las anomalías radiológicas en
la leptospirosis grave son más frecuentes de lo que cabe
esperar por la exploración física. Dichas
alteraciones suelen ocurrir tres a nueve días
después del inicio del proceso. El dato radiológico
más común consiste en un patrón alveolar
segmentario, que corresponde a la hemorragia alveolar dispersa.
En general, las anomalías radiológicas afectan a
las zonas periféricas de los lóbulos inferiores de
los campos pulmonares.

Diagnóstico

El diagnóstico probado de
leptospirosis se basa en la identificación del
microorganismo en cultivo o en la seroconversión, o el
incremento en el título de anticuerpos en la prueba de
aglutinación microscópica (microscopic
agglutination test, MAT). En Estados Unidos este
último método se emplea únicamente en los
CDC. En sujetos con datos clínicos claros de
infección, se necesita un solo título de
anticuerpos de 1:400 a 1:800 (según surja la enfermedad en
una región poco o muy endémica) en la MAT. De
preferencia se detecta un incremento de cuatro tantos o
más en el título, en las muestras de suero de fase
aguda y de convalecencia. Los anticuerpos por lo común no
alcanzan niveles detectables hasta la segunda semana de la
enfermedad; su respuesta puede ser modificada por el tratamiento
temprano.

La prueba de aglutinación
microscópica (MAT), que emplea una batería de cepas
de leptospiras vivas y la prueba de inmunoadsorbente ligado a
enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA), que
utiliza muy diversos antígenos reactivos, son los
métodos serológicos por excelencia.

Estas pruebas se realizan casi
exclusivamente en laboratorios especializados para conocer el
título de anticuerpos e intentar identificar el serotipo
(de ahí la importancia que tiene utilizar antígenos
representativos de los serotipos prevalentes en una determinada
zona geográfica). Las reacciones cruzadas son frecuentes y
es muy difícil o imposible identificar el serotipo
causante de la infección.

Las pruebas serológicas no sirven de
base para iniciar o no el tratamiento.

Además de MAT y ELISA se han creado
otras pruebas de utilidad diagnóstica. Algunas son de
distribución comercial, como la de hemaglutinación
indirecta y la de aglutinación en
microcápsulas.

Un adelanto reciente sería la
creación de métodos serológicos
rápidos que apliquen flujo lateral, la aglutinación
de látex o ELISA, con sensibilidad y especificidad
razonables. Los métodos mencionados no requieren equipo de
cultivo o de MAT. Sin embargo, en regiones endémicas
sí son necesarios, para poder usar como testigos positivos
y negativos, muestras de suero de diversos miembros de la
población local. Se han creado procedimientos de
reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain
reaction, PCR), pero no han dejado los laboratorios de
investigación y especializados para tener
aplicación generalizada.

Las leptospiras se pueden aislar en la
sangre, en el LCR, o en ambos, en los primeros 10 días de
la enfermedad, y en la orina durante varias semanas a partir de
la primera. Los cultivos con mayor frecuencia se hacen positivos
al cabo de dos a cuatro semanas, con un intervalo entre la
primera semana y el cuarto mes. A veces, los cultivos de orina
siguen siendo positivos durante meses o años
después del comienzo de la enfermedad. Para aislar las
leptospiras en los líquidos o los tejidos corporales se
utiliza el medio de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris
(EMJH); otras opciones son el medio de Fletcher o el de Korthoff.
Las muestras pueden enviarse a un laboratorio especializado para
su cultivo, porque las leptospiras conservan la viabilidad hasta
11 días en sangre anticoagulada (heparina, ácido
etilendiaminotetraacético [ethylenediaminetetraacetic
acid, EDTA] o citrato). Conviene aislar las leptospiras,
puesto que es el único modo de identificar correctamente
el serotipo responsable. El análisis de campo oscuro de la
sangre o la orina suele confundir el diagnóstico y no debe
utilizarse.

Diagnóstico
diferencial

La leptospirosis se debe distinguir de
otras enfermedades febriles que conllevan cefalalgia y mialgias,
como el paludismo, la fiebre entérica, la hepatitis
vírica, el dengue, las infecciones por Hantavirus
y las enfermedades causadas por rickettsias. Dada la gran
similitud en la presentación epidemiológica y
clínica de la leptospirosis y las enfermedades por
Hantavirus, así como la aparición
concomitante de ambas, se recomienda efectuar pruebas
serológicas para detectar Hantavirus siempre que
se sospeche leptospirosis. Ante un enfermo con un cuadro
seudogripal aunado a mialgias desproporcionadas e intensas o con
meningitis aséptica, se debe considerar el
diagnóstico de leptospirosis.

Tratamiento

Existe controversia sobre la eficacia del
tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve y febril; no
obstante, el tratamiento está indicado en las formas
más graves. Ha de iniciarse lo antes posible aunque,
contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, el tratamiento
iniciado después de los cuatro primeros días de la
enfermedad también resulta eficaz.

En la leptospirosis grave se recomienda la
administración de bencilpenicilina, amoxicilina,
ampicilina o eritromicina por vía intravenosa. En los
casos más leves ha de considerarse el tratamiento con
tetraciclina, doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por
vía oral. Algunos antibióticos como las
cefalosporinas más recientes poseen una gran actividad
contra las leptospiras in vitro, pero todavía no
se cuenta con experiencia clínica con estos
medicamentos.

En casos raros puede ocurrir una
reacción de Jarisch-Herxheimer a las pocas horas de
iniciado el tratamiento antimicrobiano Aunque hasta el momento la
única forma eficaz de controlar esta reacción
consiste en aplicar medidas de apoyo, se está estudiando
la participación que puedan tener en esta reacción
los anticuerpos frente al factor de necrosis tumoral. En los
pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos se ha
demostrado que estos anticuerpos dan lugar a un efecto
beneficioso en la modulación de la reacción. Los
enfermos con leptospirosis grave e insuficiencia renal precisan a
veces diálisis. Aquéllos con síndrome de
Weil requieren transfusiones de sangre entera, de plaquetas o de
ambos tipos. En ocasiones debe internarse al enfermo en una
unidad de cuidados intensivos.

Pronóstico

La mayoría de los enfermos con
leptospirosis se recupera. La mortalidad es mayor entre los
enfermos ancianos o con síndrome de Weil. La leptospirosis
contraída durante el embarazo se vincula con alta
mortalidad fetal. El seguimiento prolongado de los enfermos con
insuficiencia renal y alteraciones de la función
hepática revela una buena recuperación de ambos
órganos.

Prevención

Las personas expuestas a las leptospiras
por razones de su profesión o sus aficiones
acuáticas deben conocer los riesgos. Entre las medidas
para controlar la leptospirosis se encuentran evitar la
exposición a la orina y a los tejidos de los animales
infectados, la vacunación de los animales y el control de
los roedores. La vacuna de los animales de una determinada zona
debería contener los serotipos presentes en dicho zona.
Por desgracia, algunos animales vacunados continúan
eliminando leptospiras en la orina. En ciertos países
europeos y asiáticos se ha procedido a la
vacunación humana contra un serotipo específico
prevalente en una zona determinada, habiéndose obtenido
buenos resultados. En Cuba se han publicado los resultados de un
gran estudio de vacunación en seres humanos, pero no han
podido obtenerse conclusiones sobre su eficacia y las reacciones
adversas, ya que los detalles sobre el diseño son
aún insuficientes. Parece eficaz en cierta medida la
quimioprofilaxis con 200 mg de doxiciclina una vez por semana,
pero está indicada sólo en casos raros de
exposición sostenida a corto plazo.

Dengue

Fiebre del dengue

Sinonimia: Fiebre
rompehuesos.

Hay cuatro virus del dengue (del uno al
cuatro) cuyo vector principal es Aedes aegypti y todos
ellos producen un síndrome parecido. En casos
excepcionales, una segunda infección debida a un virus
distinto del que causó la primera infección produce
una HF del dengue que se acompaña de choque grave. En
circunstancias endémicas y de transmisión
endémica se observan casos esporádicos. Se ha
confirmado que el virus se transmite durante todo el año
entre las latitudes 25°N y 25°S y se cree que en Estados
Unidos los virus han hecho incursiones estacionales a localidades
del norte tan alejadas como Filadelfia. La fiebre del dengue
ocurre en la región del Caribe, incluido Puerto Rico. Dada
la creciente difusión del mosquito vector por las zonas
tropicales y subtropicales, hay muchas zonas del mundo que se han
vuelto vulnerables a la introducción de los virus del
dengue, especialmente a través de personas infectadas que
viajan en avión, y cada vez abundan más los casos
de dengue y de HF relacionados con el dengue. En el sur de
Estados Unidos existen condiciones favorables para la
transmisión del dengue y es de esperar que aparezcan
brotes de fiebre del dengue en esta región, sobre todo en
la frontera con México, donde posiblemente se almacena
agua en contenedores y, por tanto, puede haber un mayor
número de A. aegypti; este mosquito, que
también es un vector eficiente de los virus de la fiebre
amarilla y del chikunguña, por lo general se reproduce
cerca de los asentamientos humanos aprovechando el agua
relativamente reciente que se deposita en los botes, jarras,
envases desechados, cáscaras de coco y neumáticos
viejos. A. aegypti suele habitar en las casas y
pica durante el día.

Después de una incubación de
dos a siete días, la persona suele experimentar fiebre de
comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y dolores de
espalda, además de mialgias intensas que explican la
denominación popular de "fiebre quebrantahuesos". El
primer día suele haber un exantema maculopapuloso,
así como adenopatías, vesículas en el
paladar e inyección conjuntival. La enfermedad puede durar
una semana y suele acompañarse de otros síntomas,
como anorexia, náuseas o vómitos, intensa
hipersensibilidad cutánea y, cerca de la defervescencia,
un exantema maculopapuloso que comienza en el tronco y se
extiende a los miembros y a la cara. En el dengue no complicado a
menudo se ven epistaxis y petequias dispersas y durante la fase
aguda de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas
pueden sangrar.

Los hallazgos de laboratorio consisten en
leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevación
de la aminotransferasa sérica. El diagnóstico puede
establecerse mediante ELISA de IgM o serología de muestras
emparejadas durante la recuperación, o bien a
través de la detección de antígenos mediante
ELISA o RT-PCR durante la fase aguda. En la fase aguda, el virus
se aísla fácilmente de la sangre si se utiliza
inoculación del mosquito o cultivo de células de
mosquito.

Fiebre hemorrágica del
dengue/síndrome del choque del dengue

En el decenio de 1950 se registró un
síndrome de HF en los niños de Filipinas y del
sudeste asiático que pronto se asoció con las
infecciones por el virus del dengue, en particular las que se
producían en el contexto de una exposición previa a
otro serotipo. La protección transitoria
heterotípica que sigue a la infección por el virus
del dengue es sustituida al cabo de unas semanas por la
posibilidad de desarrollar una infección
heterotípica que da lugar a la fiebre del dengue
típica, o con escasa frecuencia, a una enfermedad
más intensa (DHF/DSS secundaria). En casos poco
frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue
producen un síndrome de HF, pero se sabe mucho menos sobre
la patogenia de estos casos. En los últimos 20
años, A. aegypti ha vuelto a invadir
Latinoamérica y otras regiones y los frecuentes viajes de
los sujetos infectados han provocado que se introduzcan en
Estados Unidos muchas cepas del virus del dengue procedentes de
numerosas zonas geográficas. De ahí que el
patrón de transmisión hiperendémica de
muchos serotipos del dengue se haya establecido ya en el
continente americano y en el Caribe y haya provocado
también allí la reaparición de la DHF/DSS
como un problema importante. Cada año aparecen millones de
infecciones del dengue y muchos millares de casos de DHF/DSS. Es
poco probable que entre los ciudadanos de Estados Unidos se
observe el síndrome grave, dado que hay pocos niños
con anticuerpos del dengue que puedan desencadenar una cascada
patogénica cuando se adquiere una segunda
infección.

La infección de los
macrófagos/monocitos es esencial en la patogenia de la
fiebre del dengue y en la génesis de la DHF/DSS. La
infección previa por un serotipo heterólogo del
virus del dengue puede inducir la formación de anticuerpos
antivíricos desprovistos de un papel protector que, a
pesar de todo, se unen a la superficie del virión y tras
su interacción con el receptor Fc dirigen a los virus del
dengue secundarios hacia las células blanco, originando
una infección potenciada. El hospedador también
está sensibilizado ante una respuesta secundaria de
anticuerpos cuando se liberan los antígenos víricos
y la formación de inmunocomplejos induce la
activación de la vía clásica del
complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las
reacciones cruzadas en las células T inducen la
liberación de citocinas con actividad fisiológica,
como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral
alfa. La inducción de la permeabilidad vascular y del
choque depende de muchos factores, como los
siguientes:

1. Aparición de anticuerpos
potenciadores no neutralizantes. En los lactantes menores de
nueve meses pueden encontrarse anticuerpos maternos que
atravesaron la placenta o en los individuos mayores puede haber
anticuerpos que se formaron al producirse con anterioridad una
infección heteróloga del dengue. La reacción
de las células T también está
íntimamente involucrada.

2. Edad. La predisposición
a la DHF/DSS desciende en forma considerable pasados los 12
años de edad.

3. Sexo. Las mujeres enferman con
más frecuencia que los varones.

4. Raza. Los sujetos de raza
caucásica se ven afectados más a menudo que los de
raza negra.

5. Estado de nutrición. La
malnutrición ejerce un papel protector.

6. Secuencia de la
infección. Por ejemplo, el serotipo 1 seguido del
serotipo 2 es más peligroso que el serotipo 4 seguido del
serotipo2.

7. Serotipo infectante. El
serotipo 2 parece ser más peligroso que los demás
serotipos.

Además, existe una variación
considerable entre las cepas de un determinado serotipo, siendo
las cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que tienen
más posibilidades de causar el síndrome del choque
por dengue/HF del dengue.

La HF del dengue se diagnostica detectando
la tendencia hemorrágica (prueba del torniquete,
petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que
haya procesos subyacentes, como lesiones gastrointestinales
previas. El síndrome del choque del dengue, que suele
asociarse con signos hemorrágicos, es mucho más
grave y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular
que provoca el choque. En la DHF/DSS aparecen agitación,
letargo, trombocitopenia (<100000/ l) y
hemoconcentración dos a cinco días después
del comienzo de la fiebre típica del dengue, a menudo en
el momento de la defervescencia. El exantema maculopapuloso que
muchas veces aparece en el dengue también puede verse en
la DHF/DSS. En los casos más graves es evidente un choque
manifiesto, con baja presión diferencial, cianosis,
hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis y, en algunos casos
graves, equimosis y hemorragias digestivas. El período de
choque dura sólo uno o dos días y la mayoría
de los pacientes responde enseguida a una vigilancia estrecha con
oxigenoterapia y administración de soluciones cristaloides
o, en casos graves, de coloides. Se han publicado tasas de
mortalidad muy variables según la verificación de
los casos y la calidad del tratamiento; no obstante, la
mayoría de los enfermos con DHF/DSS responde bien a las
medidas de mantenimiento y la mortalidad total en un centro con
experiencia en enfermedades tropicales es probablemente de tan
sólo el uno por ciento.

El diagnóstico virológico
puede establecerse mediante los métodos habituales, aunque
las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta
inmunitaria amplia frente a varios miembros del grupo y esta
situación puede favorecer la ausencia de especificidad de
la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente
al virus. Se puede buscar una respuesta de anticuerpos secundaria
con pruebas de detección de diversos antígenos de
los flavivirus y demostrar así el amplio espectro
característico de la reactividad.

La clave para combatir el dengue y la
DHF/DSS es la lucha contra A. aegypti, lo que
también disminuye el riesgo de circulación de los
virus de la fiebre amarilla urbana y de chikunguña. Los
esfuerzos realizados se han visto obstaculizados porque en los
depósitos de basura abundan los neumáticos no
degradables y los envases de plástico de larga
duración, por la resistencia a los insecticidas, la
pobreza urbana y la incapacidad de las organizaciones de salud
pública para movilizar a la población y conseguir
que eliminen los sitios donde se reproducen los mosquitos. Las
vacunas con virus vivos atenuados del dengue se encuentran en sus
últimas fases de elaboración y ya se han obtenido
resultados esperanzadores en las primeras pruebas. Será
preciso comprobar en las áreas endémicas si las
vacunas son capaces de proporcionar una inmunidad innocua y
duradera frente a un proceso inmunopatológico como la
DHF/DSS, pero se confía en que la vacunación
reducirá los contagios a niveles
insignificantes.

Fiebre
amarilla

El virus de la fiebre amarilla ha causado
epidemias importantes en el continente americano, África y
Europa antes de que el descubrimiento de la transmisión
del mosquito en 1900 permitiera luchar contra los ataques de su
vector, A. aegypti, en el medio urbano.
Sólo entonces se supo que también existía un
ciclo selvático en África en el que participaban el
mosquito Aedes y los monos y que la colonización
del Nuevo Mundo por A. aegypti, originario de
África, había hecho que la fiebre amarilla
apareciera en las ciudades y que se consolidara un ciclo
selvático independiente de fiebre amarilla en las junglas
americanas en el que participan los mosquitos Haemagogus
y los monos del Nuevo Mundo. En la actualidad, el contagio urbano
de la fiebre amarilla sólo ocurre en algunas ciudades de
África, pero también es una amenaza en las grandes
ciudades de Sudamérica, donde se ha producido una nueva
infestación de A. aegypti y es frecuente la
transmisión del dengue por ese mismo mosquito.
Todavía en 1905 hubo en Nueva Orleáns más de
3 000 casos de fiebre amarilla con 452 muertes. Pese a la
existencia de una vacuna innocua y muy eficaz, cada año
aparecen en Sudamérica varios cientos de casos de fiebre
amarilla selvática y en África se cuentan por miles
los casos anuales de fiebre amarilla urbana y
selvática.

La fiebre amarilla es una HF típica
que se acompaña de necrosis hepática importante.
Tras una fase de viremia, que dura tres o cuatro días,
aparece un período de "intoxicación" que, en los
casos graves, se manifiesta por la característica
ictericia con hemorragias, vómitos negros, anuria y
delirium final, posiblemente relacionados en parte con
la intensa afección hepática. Los recuentos
leucocitarios pueden ser normales o bajos y a menudo se elevan en
las fases terminales. Suele observarse albuminuria, que a veces
es intensa; conforme aparece la insuficiencia renal en los casos
graves o terminales, se eleva proporcionalmente la
concentración del nitrógeno ureico en sangre. Las
alteraciones que se detectan en las pruebas de función
hepática oscilan entre una moderada elevación de la
AST en los casos leves y un intenso deterioro de la misma. La
fiebre amarilla del medio urbano puede evitarse combatiendo
A. aegypti. La persistencia del ciclo
selvático obliga a vacunar a todos los visitantes que
viajan a zonas donde es posible la transmisión.

Con pocas excepciones, que se dan sobre
todo en los ancianos y en los niños, las reacciones a la
vacuna son mínimas; la inmunidad aparece en un plazo de 10
días y dura al menos 10 años. La alergia al huevo
exige precaución al administrar la vacuna. Aunque no se
han registrado efectos peligrosos de la vacuna sobre el feto, las
embarazadas sólo deben ser inmunizadas si se sabe con
certeza que están en riesgo de adquirir la fiebre
amarilla. Como la vacunación se ha asociado con varios
casos de encefalitis en niños menores de seis meses, la
vacunación debe demorarse hasta los 12 meses de edad,
salvo que exista un riesgo de exposición muy
alto.

Paludismo

Sinonimia: Malaria.

El paludismo es una enfermedad producida
por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito
Anopheles infectado. Es la enfermedad
parasitaria más importante del ser humano, con
transmisiones en 103 países que afectan a más de 1
000 millones de personas y causan anualmente entre uno y tres
millones de muertes. El paludismo ha sido erradicado de Estados
Unidos, Europa y Rusia, pero, a pesar de los enormes esfuerzos
realizados para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas
tropicales. Además, existen cada vez más problemas
de resistencia farmacológica del parásito y de
resistencia de los vectores a los insecticidas. Recientemente se
han producido transmisiones locales ocasionales de paludismo
importado en varias regiones del sur y el este de Estados Unidos
y en Europa, lo cual indica el continuo peligro que existe en los
países sin paludismo. El paludismo sigue siendo hoy en
día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para
las poblaciones de los trópicos y un peligro para las
personas que viajan a estas zonas.

Etiología y
patogenia