Atención a la Pareja infértil en la Atención Primaria

Concepto

Se define como infertilidad la
imposibilidad de lograr un embarazo luego de 12 meses de
relaciones sexuales regulares sin protección
anticonceptiva, y aunque en muchos casos no es posible evidenciar
patología causal, el sufrimiento y la angustia de las
parejas imposibilitadas de concebir son situaciones reales que
han llegado a considerarse un verdadero y frecuente problema a
enfrentar por los profesionales de la salud.

Por todo ello ha sido interés del
Ministerio de Salud Pública de Cuba reorganizar el estudio
de la pareja infértil a nivel nacional, y en Febrero del
presente año fue aprobado el Programa Nacional de
Atención a la Pareja Infértil, en este momento en
fase de implementación, que tiene como objetivo brindar
cobertura nacional a la atención integral y escalonada en
todos los Niveles del Sistema Nacional de Salud (SNS) a esta
problemática en Cuba.

Primer Nivel de
Atención

Cada Municipio del país cuenta con
una consulta de Infertilidad, insertada dentro del Servicio de
Planificación Familiar de uno de sus policlínicos
que ha sido seleccionado para ello, a la que acudirán las
parejas consideradas como infértiles procedentes de todos
los consultorios médicos de su territorio.

El Protocolo de Atención para este
nivel ha sido diseñado con el objetivo de garantizar que,
sin grandes complejidades, se asuman las siguientes
acciones:

• 1) Implementar estudios
  epidemiológicos sobre la infertilidad de pareja, que
  permitan conocer la prevalecía de dicha
  condición así como la identificación de
  individuos de ambos sexos en riesgo de padecerla en su
  territorio.

• 2) Diseñar una estrategia
  de promoción de salud dirigida especialmente a los
  casos de riesgo, pero que también incida en la
  población general, con el objetivo de hacer
  tratamiento preventivo de la infertilidad de
  pareja.

• 3) Proporcionar la puerta de
  entrada de la pareja infértil al Programa Nacional,
  previa confirmación de que verdaderamente puede
  considerarse como tal.

• 4) Brindarles una educación
  sanitaria adecuada relacionada con la fisiología de la
  reproducción, hábitos y prácticas
  favorecedoras de fertilidad, días fértiles del
  ciclo, etc.

• 5) Informar a la pareja sobre los
  procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
  podrían requerir así como el pronóstico
  y los resultados esperados.

• 6) Indicar los exámenes de
  primera línea requeridos, incluido el examen del
  semen.

• 7) Brindar adecuado tratamiento de
  la sepsis vaginal y seminal.

• 8) Realizar control
  ecográfico del ciclo menstrual que permita monitorear
  la dinámica ovulatoria.

• 9) Supervisar los períodos
  de observación en los cuales no esté indicado
  aplicar ninguna terapéutica
  específica.

• 10) Planificar técnicas
  reproductivas tales como el coito programado según
  control ecográfico, utilizando apoyo medicamentoso de
  la ovulación cuando este sea requerido.

• 11) Realizar estudio
  psicológico de la pareja.

• 12) Ofertar técnicas de
  apoyo, educativas y otras que pudiesen ser requeridas,
  principalmente dirigidas al manejo del
  estrés.

• 13) Remitir al segundo nivel a las
  parejas que lo requieran, según protocolo
  establecido.

Acciones
específicas para la prevención de la
infertilidad

• Prevención de la Infertilidad
  femenina

• 1) Fomentar hábitos
  sexuales responsables.

• 2) Detección y tratamiento
  precoz de las Infecciones de Transmisión Sexual
  (ITS).

• 3) Tratamiento adecuado y
  enérgico de la Enfermedad Pélvica
  inflamatoria.

• 4) Considerar la fertilidad no
  completada como una contraindicación relativa para la
  inserción de Dispositivos Intrauterinos (DIU).
  Proscribirlos en nulípara.

• 5) Evitar el aborto
  provocado.

• 6) Mantener hábitos
  dietéticos saludables y evitar el sedentarismo
  conducentes ambos factores a mantener un Índice de
  Masa Corporal (IMC) adecuado.

• 7) Adecuado control de las
  enfermedades crónicas no transmisibles.

• Prevención de la infertilidad
  Masculina:

• 1) Fomentar hábitos
  sexuales responsables.

• 2) Detección y tratamiento
  precoz de las ITS y otras infecciones genitales.

• 3) Cirugía del varicocele
  en el adolescente con testículos asimétricos
  y/o hipotróficos (Remitir al urólogo o
  andrólogo, nunca al cirujano
  pediátrico).

• 4) Orquidopexia antes del primer
  año de vida (Remitir al urólogo o
  andrólogo, nunca al cirujano
  pediátrico).

• 5) Evitar el tabaquismo, las
  drogas gonadotóxicas, el alcohol, etc.

• 6) Identificar y reducir los
  factores ambientales y ocupacionales causantes de
  infertilidad.

• 7) Recomendar y coordinar, en caso
  de aceptación del sujeto, la congelación de
  semen antes de tratamientos oncológicos, para
  garantizar espermatozoides que no hayan sufrido
  daño.

• 8) Adecuado control de las
  enfermedades crónicas no transmisibles.

Protocolo de
Atención para la pareja infértil en el Primer
Nivel

PRIMERA CONSULTA:

La primera semana del ciclo de la paciente
es ideal para dar inicio a la atención, pues de esta
manera se aprovecha un ciclo menstrual desde su comienzo en aras
de realizar las investigaciones pertinentes.

Entrevista Inicial: Durante esta
primera consulta se debe dar a la pareja una explicación
detallada de la fisiología del ciclo menstrual, haciendo
énfasis en los días fértiles del mismo y las
prácticas sexuales que favorecen el embarazo.
Además se debe dar información sobre las
posibilidades diagnósticas y
terapéuticas.

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y
EXAMEN FÍSICO DE AMBOS MIEMBROS DE LA
PAREJA:

Historia Clínica de la
Mujer:

INTERROGATORIO EXHAUSTIVO

Antecedentes de enfermedades
sistémicas y/o sus tratamientos. (Diabetes Mellitas,
Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica,
Lupus eritematoso sistémico, Sarcoidosis,
Arteriosclerosis).

Antecedentes gineceo-obstétricos de
interés: edad de la menarquia, caracteres menstruales,
presencia de dismenorrea, número total y resultado de cada
embarazo previo (abortos espontáneos o provocados, partos,
operaciones cesáreas, descendencia sana o con
malformaciones, gestaciones extrauterinas o molares).
Anticonceptivos utilizados con anterioridad, especialmente los
dispositivos intrauterinos.

Otros:

• Duración de la infertilidad
  registrada en meses.

• Hábitos sexuales y frecuencia
  coital.

• Dispareunia, vaginismo u otros
  trastornos de la respuesta sexual

• Tratamientos médicos y/o
  quirúrgicos efectuados previamente.

• Cirugías
  pélvico-abdominales.

• Historia de ITS y enfermedad
  pélvica inflamatoria.

• Presencia de galactorrea,
  hirsutismo.

• Hábitos tóxicos y
  nutricionales.

• Ejercicio físico exagerado o
  sedentarismo.

• Estrés y/o trastornos
  emocionales.

• Otros datos de
  interés.

EXAMEN FISICO GENERAL

• Talla, peso e índice de masa
  corporal.

• Signos vitales.

• Caracteres sexuales
  secundarios.

• Anomalías tiroideas.

• Desarrollo mamario.

• Galactorrea.

• Hirsutismo.

– Cicatrices y/o masas pélvicas y/o
abdominales.

EXAMEN FISICO
GINECOLOGICO

• Distribución del vello
  pubiano.

• Vulva (clítoris e
  himen)

• Espéculo: vagina y cuello
  uterino.

• Tacto bimanual: determinar
  características del útero (tamaño,
  posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y
  exploración de los anejos para detectar agrandamiento
  ovárico, presencia de masas anexiales,
  etc.)

Historia Clínica del
Hombre:

INTERROGATORIO EXHAUSTIVO

• Antecedentes de enfermedades
  sistémicas y/o sus tratamientos (Diabetes Mellitus,
  Hipertensión arterial, Insuficiencia renal
  crónica, Lupus eritematoso sistémico,
  Sarcoidosis, Arteriosclerosis).

• Historia reproductiva anterior:
  antecedentes de paternidad, resultado.

• Hábitos sexuales y frecuencia
  coital.

• Duración de la infertilidad
  medida en meses

• Edad y características de la
  pubertad.

• Antecedentes de patología
  genital: Orquitis urleana procesos febriles altos y
  prolongados, infecciones del tracto urinario e
  ITS.

• Cirugías previas, sobre todo a
  nivel del aparato urogenital que puedan dejar secuelas
  obstructivas o trastornos eyaculatorios.

EXAMEN FÍSICO
GENERAL:

• Talla y peso

• Signos vitales

• Caracteres sexuales
  secundarios.

• Ginecomastia.

• Detectar anomalías en los
  aparatos metabólico, endocrino, cardiovascular,
  respiratorio y neurológico.

EXAMEN FÍSICO
GENITAL:

• Examen del pene. Observar la salida del
  meato uretral, para descartar hipo o epispadias

• Escrotos y su contenido

• Testículos: ubicación,
  posición, eje y volumen. (Descartar hipogonadismo,
  tumoraciones)

• Epidídimo. (Descartar
  epididimitis crónica, ausencia congénita de los
  mismos, disyunción epidídimo testicular,
  etc.).

• Conductos deferentes. (presentes o
  no)

• Investigación de varicocele en
  mayor o menor grado (visible, palpable, Valsalva positivo o
  sin varicocele clínico).

• Exploración de la región
  inguinal. Descartar hernias.

• Tacto rectal, para evaluar las
  características de la próstata

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE
AMBOS MIEMBROS DE LA PAREJA.

Hay que tener en cuenta que entre los
pacientes que acuden a consulta por infertilidad puede existir
entre un 20 y un 65% de sicopatología asociada y que los
beneficios que tienen las terapias de apoyo y otras
técnicas psicoterapéuticas en estos pacientes
están ya demostrados en numerosas investigaciones
internacionales, aunque la evidencia de que el porcentaje de
concepciones sea mayor no esté aún del todo
demostrada

SERÁN REMITIDAS DE INMEDIATO AL
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN, UNA VEZ COMPLETADA LA HISTORIA
CLÍNICA DE LA PAREJA, LAS QUE REUNEN LAS SIGUIENTES
CONDICIONES:

• 1) Mujer mayor de 35
  años.

• 2) Mujer evidentemente
  anovulatoria (ciclos menstruales irregulares o ausentes,
  hirsutismo, galactorrea).

• 3) Sospecha o evidencias de factor
  tubo-peritoneal de infertilidad.

• 4) Sospecha o evidencia
  clínica de factor masculino de
  infertilidad.

Al resto de las parejas (mujer
supuestamente ovulatoria y hombre aparentemente sano) se les
indicarán los siguientes exámenes
complementarios:

• Hemograma completo. (a
  ambos)

• Grupo sanguíneo y factor Rh (a
  ambos)

• Glicemia en ayunas. (a
  ambos)

• Exudado vaginal y endocervical con
  cultivo. (mujer)

• Serología. (a ambos)

• HIV. (a ambos)

• Espermograma. (hombre)

• Ultrasonido transvaginal: precisar las
  condiciones anatómicas de los genitales internos que
  fueron exploradas en el examen físico. A su vez, este
  sería el ultrasonido inicial de un control
  ecográfico del ciclo menstrual, ya que como se
  recomendó anteriormente, esta primera consulta debe
  ser realizada en la semana inicial del ciclo. Dicho control
  ecográfico debe continuarse los días 10, 12,
  14, 16 y 20. (Número y frecuencia según
  necesidades de cada caso) y debe evaluar los siguientes
  aspectos:

• Características de los ovarios,
  número y tamaño de los folículos
  antrales, su crecimiento y desarrollo y finalmente confirmar
  la ruptura del folículo dominante (ovulación) y
  la presencia del cuerpo lúteo.

• Características del endometrio,
  su aspecto trilaminar en la primera fase del ciclo y
  ecogénico en la segunda fase.

• Características del endocervix y
  del moco cervical a lo largo del ciclo.

Segunda
consulta

En esta consulta se evaluará el
resultado de los exámenes complementarios iniciales y se
informará a la pareja la posible estrategia
terapéutica a seguir en este primer nivel de
atención, de estar de acuerdo y previo consentimiento
informado.

En lo adelante el número y la
periodicidad de las consultas dependerá de las
características del caso y de las siguientes
recomendaciones:

• 1) Cuando se identifica un factor
  masculino de infertilidad de acuerdo a los criterios
  referenciales del espermograma (OMS) anteriormente
  detallados, la pareja es remitida al segundo nivel de
  atención, excepto cuando se diagnostica sepsis seminal
  que será tratada con el antibiótico adecuado de
  acuerdo al resultado de un espermocultivo y de ser posible de
  los estudios inmunológicos de Clamidia realizados a la
  pareja.

• 2)  Si se identifica sepsis
  vaginal, se impondrá tratamiento según los
  criterios habituales.

• 3) Si se trata de una pareja con
  menos de 2 años de infertilidad y las investigaciones
  realizadas son normales, se mantiene en observación,
  con educación y manejo del estrés durante 3
  ciclos menstruales. Si no se logra embarazo en dicho plazo,
  se procede a realizar coito programado según control
  ecográfico del ciclo menstrual durante 3 meses, tras
  lo cual, si no se ha logrado embarazo, se debe valorar
  según el comportamiento de los ciclos, la necesidad de
  utilizar Citrato de Clomifeno para inducir/apoyar la
  dinámica ovulatoria (ver dosis en el siguiente
  epígrafe), por un período nunca mayor de 3
  ciclos. De no lograrse el embarazo, se remite la pareja al
  segundo nivel de atención.

• 4) Si la pareja tiene más
  de 2 años de infertilidad, se realiza de inicio
  control ecográfico y coito programado además de
  la educación y manejo del estrés, durante 3
  ciclos (obviando el período de observación
  recomendado en el caso anterior). Si no se logra embarazo, se
  indica estimulación ovárica controlada con
  Citrato de Clomifeno 50 mg los días del 5º al
  9º del ciclo, control ecográfico del mismo y
  coito programado, durante 3 meses tras lo cual, si no se ha
  logrado embarazo, se remite la pareja al segundo nivel de
  atención.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez