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Diabetes mellitus en el paciente anciano



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    Definición Grupo de enfermedades caracterizadas por
    hiperglicemia debida a defecto en la secreción o en la
    acción de la insulina en pacientes mayores de 65
    años (USA > 70 años)

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    CRITERIOS Glicemia basal > 126 mg/dl Glicemia 2h postprandial
    > 200 mg/dl

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    Intolerancia a la glucosa = Prediabetes G Basal entre 110 y 126
    mg/dl G PP entre 140 y 200 mg/dl Prueba de tolerancia a la
    glucosa Para diagnóstico NO para seguimiento

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    Diagnóstico diferencial Hiperglicemia por
    corticoides

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    ESPAÑA: ADULTOS 4-7% > 65 AÑOS 25-30%
    177.000.000 EN EL MUNDO 90% tipo II >65 años aumenta
    30% ESPAÑA: ADULTOS 4-7% > 65 AÑOS 25-30%

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    Presentación PÉRDIDA DE PESO Caidas Incontinencia
    urinaria Fatiga Letargo

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    Población: mayor de 65 años INDIVIDUALIZAR EN BASE
    A ESTADO DE SALUD BASAL DURACION DE LA DM COMPLICACIONES
    EXPECTATIVA DE VIDA SOPORTE SOCIAL ESTADO FINANCIERo SIMPLIFICAR
    REVALORAR FRECUENTEMENTE LOS OBJETIVOS

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    Riesgo aumentado de sufrìr Sindrome geriátrico
    Trastorno cognitivo Depresión Trastornos funcionales
    (visión, audición) Polifarmacia Dolor
    crónico Riesgo de caidas ( ? fracturas)

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    Patrón de daño cerebral en autopsia de pacientes
    con Demencia con y sin Diabetes MellitusArch. Neurol./Vol66(3)
    mar09 PACIENTES NO DIABÉTICOS Péptido beta amiloide
    F2 isoprostano PACIENTES DIABÉTICOS Infartos
    microvasculares IL-6 cortical Placa amiloide + en no
    tratados

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    Polifarmacia

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    Caída- fractura-dependencia

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    Complicaciones

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    Patología asociada HTA OBJETIVO 130/80 Dislipidemia
    objetivo primario LDL < 100 objetivo secundario trigliceridos
    < 150 y HDL <40

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    A. C . V.

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    Principal causa de muerte en ancianos con diabetes Enfermedad
    cardíaca

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    TRATAMIENTO

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    vida sana

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    COMENZAR CON DOSIS BAJAS Sub…. Y SUBIRLAS LENTAMENTE
    “Start low and go slow”

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    Objetivos Hb glicosilada Niveles de glicemia LO MÁS CERCA
    DE LO ESTABLECIDO SIN QUE SE PRODUZCA HIPOGLICEMIA Pacientes
    frágiles Expectativa de vida menor de 5 años Riesgo
    elevado de hipoglicemia Co-morbilidad avanzada

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    EVITAR HIPOGLICEMIA

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    SEGURIDAD La hipoglicemia puede llevar a la pérdida de la
    autonomía y a la dependencia. Exacerbar enfermedades
    pre-existentes ( coronaria, cerebrovascular)

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    Seguimiento Hb glicosilada cada 3 meses Microalbuminuria,
    lípidos, fondo de ojo cada 6 meses Valoración por
    nefro/vascular/podiatra/cardio una vez al año

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    Laboratorio Proteina C reactiva TSH Microalbuminuria ALT-AST
    Potasio Creatinina

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    Pacientes institucionalizados Facilitar curación Prevenir
    deshidratación Pérdida de peso Síntomas de
    hiper-hipoglicemia

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    DIFERENTES MECANISMOS DE ACCIÓN Aumentan la
    secreción pancreática de insulina: sulfonilurea
    Inhibidores de la neoglucogénesis hepática:
    biguanida Retraso en la absorción de HC: acarbose
    inhibidor de la alfa disacaridasa Sensibilizadores de la
    insulina: glitazona

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    Sulfonilureas Preferir vida media corta: GLIPIZIDE E2:
    hipoglicemia aumento de peso

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    Metformina Impide la neoglucogénesis hepática No
    produce hipoglicemia Vigilar Función renal ALT-AST Evitar
    en > 80 años

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    Metaglinidas Repaglinida ( Prandin®, Novonorm ®)
    Nateglinida (Starlix ®) Mecanismo de acción semejante
    a las sulfonilureas

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    Tiazolidinedionas o glitazonas Rosiglitazona: Retirada de la UE
    en diembre 2010 por aumento de COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
    Retención de fluidos: no en ICC grado III y IV

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    DPP-4inhibidores de dipeptilpeptidasa4 SITAGLIPTINA
    (Januvia®) + METFORMINA (Janumet®) VILDAGLIPTINA
    (Galvus®) + METFORMINA (Icandra®) SAXAGLIPTINA
    (Onglyza®) ALOGLIPTINA

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    DPP 4: aumenta la V1/2 de las incretinas Acción depende de
    la concentración la glicemia gran diferencia con las
    sulfonilureas HIPERGLICEMIA: INSULINA GLUCAGON GLICEMIA NORMAL:
    NO SUCEDE NADA DISMINUYE LA APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS
    ß

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    DPP-4 Interacciones: sitagliptina: aumenta digoxinema
    Contraindicaciones absolutas: Dm tipo I Insuficiencia renal y
    hepática Embarazo Contraindicación relativa: Edad
    > 75 años

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    IncretinasSon hormonas que actúan sobre las células
    beta del páncreas en respuesta a los niveles de glicemia
    GIP Segregada por células K del duodeno y primera parte
    del yeyuno GLP Segregada por células L del ileon y del
    colon

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    Incretin-miméticosadministración subcutánea
    Exenatide (Byetta®) pluma precargada de 5 y 10 mg Liraglutide
    se puede inyectar 1 / día Amenta la secreción de
    insulina por la célula beta, suprime glucagon, enlentece
    vaciado gástrico. Modula la apoptosis de las
    células beta del páncreas Indicación:
    asociado con metformina y 1 hora antes de las 2 comidas
    principales

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    Insulina Disminución de la destreza para inyectarse
    Disminución de la agudeza visual Trastornos cognitivos
    Preferir esquemas con menos inyecciones diarias y las
    presentaciones premezcladas

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    Esquemas de insulina Mixto: fármaco oral + insulina
    Ultralenta + rápida (glargina o determir) ( para las
    necesidades basales)+ (lispro o aspart o glulisina) ( para los
    requerimientos postprandiales) ( 4 inyecciones/día)
    Premezclados ( NPH o NPL + accion rápida) ( 2 inyecciones
    /día) Vida rutinaria – Horario de comida fijo

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