Infección respiratoria aguda en el niño. Revisión bibliográfica
- Resumen
- Introducción
- Etiología
- Clasificación
- Diagnóstico
- Factores de riesgo
en las infecciones respiratorias agudas - Complicaciones de
las IRA - Tratamiento de las
IRA - Medidas
innecesarias o hasta perjudiciales - Uso de
antibióticos en infecciones respiratorias
infantiles - Bibliografía
Resumen
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) ocupan un
papel predominante tanto en la morbilidad como en la mortalidad,
ocasionando, en pleno siglo XXI, gran número de muertes
que pudieran prevenirse. Se realiza una revisión de la
bibliografía del tema abordando conceptos,
etiología, clasificación, diagnóstico,
factores de riesgo, complicaciones y tratamiento.
Descriptores DeCS: IRA, INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA
Introducción
Las Infecciones Respiratorias Agudas afectan una u otra
zona de las vías respiratorias (alta o baja), sus
manifestaciones clínicas son bastante evidentes y de
alguna forma se repiten en cada una de ellas.
Según los síntomas y signos que presente
el paciente, las IRA se dividen en altas y bajas. Las altas
afectan principalmente estructuras por encima de la laringe:
nariz, nasofaringe y orofaringe, y las bajas, las estructuras de
la laringe (incluso la epiglotis) o por debajo de ésta:
tráquea, bronquios de diversos calibres, bronquiolos y
alveolos, junto con el tejido que rodean o no. ( 1-6)
Aproximadamente un 75% de las IRA corresponden a las
infecciones de las vías aéreas superiores, cuya
importancia nosológica se ve acrecentada por las
complicaciones en órganos y tejidos vecinos.
(7,8)
La incidencia de IRA alta es entre tres a nueve
episodios por niño cada año y la incidencia de IRA
baja oscila entre tres a seis episodios anuales por niño,
disminuyendo su frecuencia con la edad.
Desde un punto de vista epidemiológico se ha
establecido la frecuente aparición de episodios de
infecciones respiratorias agudas en niños pequeños,
independientemente de sus condiciones de vida y del grado de
desarrollo del país de procedencia. (9)
Etiología
(1,3)
La etiología de las Infecciones Respiratorias
Agudas varía según sean las IRA altas o bajas,
aunque un mismo microorganismo puede producir en un niño
una IRA alta y en otro, una baja. Los microorganismos más
frecuentes son:
IRA ALTAS
Virus: más de 250 serotipos son
responsables del 90% del las IRA altas, entre ellos se destaca el
rinovirus seguido del VSR, los parainfluenza, los adenovirus, los
influenza, los coxsackie, los herpes simple, los coronavirus y
otros.
Bacterias: se destaca el estreptococo B
hemolítico del grupo A, aunque también pueden
producirlas los del grupo C y D. Mucho menos frecuente otras
bacterias como Neisseria meningitidis y Neisseria
gonorrhoeae.
IRA BAJAS
Virus: ocupan el primer lugar en este grupo de
IRA, pero menos frecuentes que en las altas, siendo las
más frecuentes los VSR, los parainfluenza, los influenza y
los adenovirus. En recién nacidos, los adenovirus,
herpesvirus 1 y 2 y los citomegalovirus.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae, sobre todo del tipo b, Staphyilococcus aureus (en
niños pequeños fundamentalmente), Chlamydias y
Klebsiella pneumoniae, Mycoplasmas, entre otras.
Hongos: Neumocistis carinii, en prematuros o en
niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida,
por inmunosupresores o enfermedades como el SIDA.
Clasificación
(1,4)
Según su ubicación por encima o por debajo
de la epiglotis, se diferencian en infecciones de tipo altas o
bajas.
IRA ALTAS
NO COMPLICADAS: Rinofaringitis
aguda o Catarro Común, Faringoamigdalitis con
ulceraciones o vesículas, Faringoamigdalitis
con exudados o membranas.COMPLICADAS: Adenoiditis, Otitis
Media, Absceso periamigdalino y retrofaríngeo,
Sinusitis.IRA BAJAS
NO COMPLICADAS: Crups
infecciosos: Laringitis espasmódica, Epiglotitis,
Laringitis Agudas, Laringotraqueítis,
Laringotraqueobronquitis; Bronquitis y Traqueobronquitis;
Bronquiolitis; Neumonías: Neumonía lobar,
Bronconeumonías, Neumonías
Intersticiales.COMPLICADAS: Atelectasia,
Empiema, Absceso pulmonar, Mediastinitis,
Pericarditis, Neumotórax, Edema pulmonar no
cardiogénico, Traqueítis bacteriana, Otras
complicaciones: artritis, osteomielitis, sepsis generalizada,
etc.
Diagnóstico
El médico debe llegar al diagnóstico de la
enfermedad que el niño presenta, clasificándola en
Alta o Baja, no Complicada o Complicada. Este diagnóstico
topográfico y sindrómico, unido a elementos
epidemiológicos que el médico puede conocer, como
la circulación de determinado virus en ese momento, o el
comportamiento epidémico por bronquiolitis o laringitis,
permiten llegar también a un posible diagnóstico
etiológico.
En ocasiones es una tarea un tanto difícil
identificar cuál de las infecciones respiratorias
está padeciendo un paciente, pues los síntomas son
similares y la confusión de una por otra podría
significar una prolongada enfermedad y serias
complicaciones.
Debe evitarse el uso indiscriminado de investigaciones
como la radiología de tórax, exudados
faríngeos, TASO y otros porque el 90% de las IRA se
diagnostican clínicamente.
El médico debe realizar entonces la
evaluación del paciente, la cual se basa en tres
elementos: (1, 4, 5, 8)
Diagnóstico probable
Severidad del proceso
Factores de riesgo presentes
Posteriormente decidirá e indicará las
investigaciones complementarias para apoyar el
diagnóstico, si fueran necesarias. Cuando ya se ha
realizado esta evaluación, el médico está en
condiciones de decidir y aplicar el tratamiento estándar
de casos y determinar si el niño es tributario de un
seguimiento ambulatorio, ingreso en el hogar u
hospitalización.
En el momento de la evaluación y más
tarde, durante el seguimiento, se debe vigilar la
aparición de los signos de gravedad y/o evolución
desfavorable, especialmente en los niños menores de un
año.
SIGNOS DE GRAVEDAD: Polipnea mayor de 50 por
minuto, Tiraje, Aleteo nasal, Cianosis, Rechazo a los alimentos,
Trastornos hemodinàmicos.
Factores de
riesgo en las infecciones respiratorias agudas
(10-12)
-CORTA EDAD: La mayoría de los fallecimientos por
IRA ocurren en el primer año de vida y sobre todo en los
primeros 6 meses, debido a la inmadurez de las vías
respiratorias y sus mecanismos defensivos, lo que favorece la
mayor gravedad y la predisposición a la insuficiencia
respiratoria aguda
–SEXO: El sexo masculino es el más afectado, sin
que se haya definido la causa.
-BAJO PESO AL NACER: En niños nacidos antes del
término o con bajo peso para la edad gestacional hay mayor
grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema
respiratorio.
Los niños pretérminos no recibieron las
inmunoglobulinas que por vía transplacentaria les
transmite la madre durante el último trimestre del
embarazo y que lo protegen pasivamente. Estos niños
también tienen una función respiratoria más
restringida, con tendencia a la apnea y los desequilibrios
ácido-básicos. Son frecuentes además, los
problemas nutricionales, durante el primer año de vida,
asociados a destete precoz e intolerancia digestiva.
El bajo peso al nacer, sobre todo en los nacidos a
término, constituye uno de los dos factores de riesgo
más importantes según la OMS incrementando
más de siete veces el riesgo de muerte.
El promedio de niños con bajo peso es superior en
países subdesarrollados, donde se puede encontrar en
más del 15 % de los nacimientos. Aunque Cuba ha disminuido
la incidencia del bajo peso (5,5 % en 2005), este es un factor de
riesgo que sigue apareciendo en los fallecidos por
IRA.
–DESNUTRICIÓN: La desnutrición severa
condiciona alteraciones inmunológicas y deprime las
defensas locales, constituyendo el 2do factor de riesgo
más importante según la OMS. Su incidencia es muy
baja también en Cuba, pero se encuentra en varios
fallecidos, casi siempre asociada al bajo peso al nacer y destete
precoz.
-DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES: No solo se debe
considerar la desnutrición como factor de riesgo en
términos cuantitativos, como es el bajo peso para su talla
o edad o la disminución de la masa magra o grasa. La
deficiencia de algunos micronutrientes, cualitativamente,
también favorece las IRA graves. Se ha señalado la
mayor mortalidad en niños con deficiencia severa de
vitamina A sin desnutrición asociada, por alteraciones en
la inmunidad celular, fundamentalmente en casos de
sarampión complicado. La administración de vitamina
A revierte estas alteraciones y disminuye la mortalidad por
sarampión y diarreas en áreas de alta incidencia de
xeroftalmía. No se ha demostrado que la
suplementación con vitamina A tenga efecto sobre la
mortalidad por IRA no asociada a sarampión.
La deficiencia de hierro, así como de selenio,
zinc, cobre y otros minerales pueden constituir factores de
riesgo. El hierro en el organismo forma parte de enzimas y
cofactores enzimáticos, que son vitales en la
mayoría de los tejidos.
En los estados carenciales de hierro se han identificado
diversas alteraciones que favorecen la aparición de
infecciones:
– Disminución de los niveles de lactoferrina en
las secreciones respiratorias, lo que afecta su función
linfoestimuladora y su capacidad antinflamatoria, bactericida,
viricida y fungicida.
– Disminución de la enzima mieloperoxidasa de las
células fagocíticas, lo que compromete la capacidad
bactericida de estas células.
– Disminución de la enzima reductasa de
ribonucleótido, lo cual afecta la síntesis del DNA
en todos los tejidos y particularmente de las células del
sistema inmune.
En general, la respuesta inmune puede encontrarse
comprometida ya que se ha descrito disminución de la
respuesta de hipersensibilidad retardada, de la producción
de linfoquinas, de la formación de rosetas, así
como alteraciones en la proporción y función de
varios subsets de células T. En Cuba es frecuente la
anemia ferripriva en niños con neumonías
graves.
-NO ADMINISTRACIÓN DE LACTANCIA MATERNA: La leche
materna es el alimento ideal de la especie y garantiza las
necesidades del lactante. Contiene además anticuerpos,
lactoferrina, células y productos celulares que impiden la
colonización del aparato respiratorio superior por
bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente
contra múltiples agentes infecciosos: virus sincicial
respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B
hemolítico, neumococo, Haemophilus influenzae y
otros.
-FALTA DE INMUNIZACIONES: Muchas enfermedades
prevenibles por vacunas producen neumonías o
complicaciones respiratorias que condicionan
mortalidad.
El esquema vacunal básico propuesto por la OMS
previene la difteria, la tos ferina y el sarampión, y
aunque se ha ampliado la cobertura vacunal a muchas regiones del
mundo, todavía ocurren epidemias de estas enfermedades en
países en vías de desarrollo así como
resurgimiento de brotes en países que dejaron de
vacunar.
En el momento actual, muchos países han
incorporado al esquema la vacuna conjugada que previene la
enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B,
la cual es altamente efectiva en erradicar la
enfermedad.
La enfermedad neumocócica cuenta en estos
momentos con una vacuna conjugada que cubre los 7 serotipos
más frecuentes en el niño, y se encuentran en
evaluación formulaciones que incluyen 9, 11 y 13
serotipos. Esta vacuna es efectiva contra los serotipos
incluidos. En poblaciones donde se ha usado, se reporta aumento
de infecciones por serotipos no vacunales, los cuales son en
general menos invasivos y más susceptibles a la
antibioticoterapia.
La vacuna antigripal, que se prepara de acuerdo con el
pronóstico de la cepa que circulará, puede ser muy
útil sobre todo en niños de alto riesgo.
Se trabaja en vacunas contra el estreptococo B,
Chlamydias y Mycoplasmas, así como los principales virus
respiratorios. Aunque el virus sincicial respiratorio es un
patógeno muy importante en el primer año de la
vida, aún no se ha logrado una vacuna que induzca una
respuesta inmune adecuada y duradera.
-ENFERMEDADES CRÓNICAS: Existe un grupo de
enfermedades que disminuyen los mecanismos defensivos locales o
sistémicos, favoreciendo las neumonías:
malformaciones congénitas pulmonares, digestivas o
cardíacas, fibrosis quística, asma bronquial y
enfermedades neurológicas, neuromusculares u otras que se
acompañan de hipotonía, las deficiencias inmunes
congénitas o adquiridas incluyendo el SIDA, así
como la sicklemia entre otras.
-NIVEL SOCIOECONÓMICO DE LA FAMILIA: Se ha
demostrado que las condiciones de vida inadecuadas favorecen las
IRA graves interactuando varios factores: condiciones deficientes
de ventilación y hacinamiento en las viviendas que
favorecen la transmisión de las IRA, baja escolaridad de
los padres y baja percápita familiar, con un cuidado
inadecuado y deficiente alimentación del niño e
inestabilidad familiar. A esto se suman problemas culturales,
migraciones por guerras y hambrunas y falta de acceso a los
servicios de salud.
–CONTAMINACIÓN AMBIENTAL: El hogar es el lugar
donde el niño permanece la mayor parte del tiempo, por lo
que resulta muy irritante la presencia de contaminantes en este
medio.
El humo del cigarro es el más importante de
ellos, sobre todo cuando es la madre o la figura que la sustituye
la persona que fuma. El humo del cigarro puede permanecer varias
horas en una habitación y su inhalación en la edad
pediátrica, incluyendo al adolescente, es mucho más
tóxica y nociva que en el adulto. Este humo contiene
partículas respirables, gases irritantes: monóxido
y dióxido de carbono, dióxido de nitrógeno,
aldehídos y otras muchas sustancias.
Estos componentes lesionan el epitelio de las
vías respiratorias, que disminuyen el aclaramiento
mucociliar, inducen hipersecreción de mucus,
disminución del surfactante y de la actividad del
macrófago alveolar y tienen propiedades oxidantes. En
niños nacidos de madres que fumaron durante el embarazo,
se han descrito alteraciones estructurales en los pulmones y
tienen como promedio 180 a 200 g menos de peso. La
aspiración pasiva de humo se asocia a la
disminución de la tasa de crecimiento de la función
pulmonar durante la niñez, mayor frecuencia de IRA bajas
particularmente traqueítis y bronquitis, incremento en la
tasa de hospitalizaciones por neumonía y otras infecciones
respiratorias en menores de 2 años y mayor riesgo de
otitis media aguda y recurrente.
Otro contaminante del hogar es el combustible utilizado
para cocinar, los que también generan partículas,
gases tóxicos y otros compuestos, son particularmente
nocivos los gases que se liberan de la combustión de
madera o materia orgánica, así como del keroseno y
petróleo, sobre todo cuando no hay una adecuada
ventilación en la cocina, o los alimentos se elaboran en
la misma habitación donde se duerme y realizan otras
actividades.
La contaminación exterior dada por los gases
liberados de las industrias o la combustión de los
vehículos automotores es menos importante, pero debe
tenerse en cuenta sobre todo en las grandes urbes.
-ASISTENCIA A INSTITUCIONES INFANTILES: Cuando el
niño asiste a un círculo infantil o
guardería, se incrementa el riesgo de transmisión
de IRA virales, así como de colonización
nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de
portadores. Similar riesgo tienen los niños que son
cuidados en una casa, cuando el número de niños es
mayor de 3 ó 4.
-ENFRIAMIENTO: El enfriamiento se ha señalado
como un factor de riesgo en países fríos y puede
ser muy importante en niños con bajo peso al nacer. No se
sabe exactamente si el frío afecta los mecanismos
defensivos o si la forma de vida más cerrada y con menos
ventilación en los inviernos muy crudos, favorece la
transmisión de las IRA y la colonización
nasofaríngea.
-ALTA PREVALENCIA DE PORTADORES NASOFARÍNGEOS: La
prevalencia de bacterias productoras de neumonía se
incrementa en países en desarrollo debido al hacinamiento,
las condiciones de vida y los altos índices de
desnutrición. Las hospitalizaciones recientes, de menos de
1 mes y que algunos autores extienden hasta 3 meses
también favorecen esta colonización.
Complicaciones de
las IRA
(1, 4, 8,13)
Las complicaciones de las IRA son cada vez menos
frecuentes en países desarrollados mientras que en los
países no desarrollados son frecuentes y persisten
produciendo una alta mortalidad. Variarán según el
síndrome clínico de la IRA y están muy
relacionadas con la nutrición y otros factores de riesgo.
Las complicaciones más frecuentes variarán
según la IRA sea alta o baja.
COMPLICACIONES DE LAS IRA ALTAS: las más
frecuentes son las otitis medias agudas (OMA)
COMPLICACIONES DE LAS IRA BAJAS: las 3 más
frecuentes son: abscesos pulmonares, empiemas y neumatoceles
postinfecciosos
También existe una clasificación de las
complicaciones de las IRA bajas que las divide en
intratorácicas (pulmonares y extrapulmonares) y
extratorácicas.
INTRATORÁCICAS
PULMONARES
Pleurales
Pleuresia purulenta o empiema
Pioneumotórax, con o sin fístula
broncopleural.Neumotórax
Engrosamiento pleural
Pleuresias exvacuo (abiertas al exterior)
Pulmonares propiamente dichas:
Abscesos pulmonares
Fístula broncopleural
Neumatoceles post-infecciosos
Edema pulmonar no cardiogénico
Reactivación de un foco
tuberculosoNeumopatía crónica secundaria a
neumonía agudaBronquiales:
Atelectasias
Bronquiectasias
Bronquitis crónicas
Hiperreactividad bronquial (discutida)
Colapso piógeno broncopulmonar de William y
O"Reilly
NO PULMONARES
Insuficiencia cardíaca
Mediastinitis
Miocarditis
Endocarditis
Pericarditis, seguida o no de engrosamiento
pericárdicoNeumomediastino
Grandes adenopatías mediastinales
EXTRATORÁCICAS
Ileo paralítico
Dilatación gástrica aguda
Deshidratación hipertónica
Hiponatremia, hipoglicemia y quetosis de ayuno
(sobre todo en desnutridos y recién
nacidos)"Shock" séptico
Otitis media aguda
Sinusitis
Conjuntivitis purulenta
Localizaciones a distancia: meningitis, absceso
cerebral, osteomielitis, artritis supuradas, celulitis y
otras.Septicemias
Tratamiento de
las IRA
(1, 4, 5, 6)
El tratamiento de las IRA se divide en:
Tratamiento preventivo
Tratamiento de las IRA no complicadas
Tratamiento de las complicaciones
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Hasta hace algunos años existía un
relativo pesimismo sobre este tipo de tratamiento. Hoy ya nadie
duda que debe y puede realizarse hasta donde sea posible, como lo
han demostrado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
otras instituciones como la OPS, las autoridades gubernamentales
y grupos u organizaciones no gubernamentales. El tratamiento
preventivo depende de cada país y hasta de distintas zonas
del mismo país y constituye un reto para el siglo
XXI.
INMUNIZACIONES
Existen inmunizaciones contra infecciones que pueden
producir IRA o que producen complicaciones que se manifiestan por
cuadros respiratorios o favorecen las IRA. El esquema de
inmunización del MINSAP, Cuba, consta, entre otras
inmunizaciones:
• BCG al nacer, que parece evitar la enfermedad
tuberculosa si el contagio es ligero o evitar las
complicaciones.
La tuberculosis es una enfermedad social por excelencia,
de evolución crónica, pero puede comenzar como si
fuera una IRA (una bronquitis o una
bronconeumonía).
• La vacuna triple antibacteriana (DPT). Uno de sus
componentes (vacuna antitosferinosa) puede evitar en muchos
niños la tos ferina o sus complicaciones, que se inicia
simulando una IRA (período catarral) o puede producir
complicaciones como bronconeumonía que muchas veces es
grave y hasta mortal, sobre todo, en lactantes.
• La vacuna conjugada antimeningocócica B y
C. Evita la posibilidad de presentar faringitis por
N.meningitides y, en un alto porcentaje de pacientes, la
meningitis o la forma sistémica.
• La vacuna triple viral (SPR) evita la rubeola que
presenta un cuadro "catarral", evita el sarampión que
comienza con un cuadro oculonaso faríngeo y traqueal,
pero, además, se puede complicar con crup bacteriano
severo o bronconeumonías, que presentan una alta
mortalidad en niños desnutridos en países en
desarrollo. En Cuba, desde hace varios años se
declaró por la OMS erradicado el sarampión
oficialmente
• La inmunización contra el Haemophilus
influenzae tipo b, que ha disminuido las epiglotitis y las
bronconeumonías producidas por este tipo de bacterias.
Existen otros tipos de H. influenzae (tipificables no b
y no tipificables) que pueden producir infecciones respiratorias,
pero parecen ser menos frecuentes y menos graves en Cuba, aunque
hay que seguir teniéndolas en cuenta.
• La vacuna antitífica parece disminuir las
complicaciones. La fiebre tifoidea puede producir una
faringoamigdalitis supurada, en sus comienzos que puede confundir
el diagnóstico.
• La vacuna contra la hepatitis B, enfermedad que
no produce IRA de por sí, pero influye sobre la
nutrición, evita las lesiones hepáticas y su
repercusión sobre la nutrición, un factor de riesgo
de las IRA.
• La vacuna contra la influenza. Se ha utilizado en
el personal en riesgo como ancianos y niños;
también se utiliza en personas de cualquier edad con
afecciones crónicas.
• La vacuna antineumocócica polivalente
conjugada de 7 serotipos, muy efectiva incluso en menores de 2
años, evita neumonías por neumococos sensibles o
resistentes y otitis media.
• En la actualidad se están desarrollando o
están en pruebas clínicas, vacunas contra virus
sincitial respiratorio y contra otros microorganismos.
MEDIDAS DEL TRATAMIENTO
• Generales.
• Locales.
• Específicas.
• Innecesarias o hasta perjudiciales.
Frente a un niño con IRA hay que tener en cuenta
una serie de factores como: el síndrome clínico que
presenta, la causa sospechada o demostrada por
microbiología, la edad del paciente, el tratamiento
previo, el grado de severidad del cuadro, presencia de
manifestaciones o no que hagan sospechar un proceso muy grave
(como rechazo o poca ingestión de líquidos,
vómitos persistentes, disminución de la diuresis,
alteraciones del sensorio sobre todo obnubilación con
respuesta pobre a los estímulos dolorosos y convulsiones),
si presenta complicaciones o no, los conocimientos y habilidades
del personal de salud con que se cuenta y del personal no
médico (en particular los familiares) y las facilidades
disponibles para el tratamiento.
MEDIDAS GENERALES. Son aplicables a cualquier cuadro de
IRA, alta o baja y comprenden:
• Reposo y aislamiento.
• Dieta y líquidos.
• Antitérmicos.
• Control de la tos (excepcional).
• Educación, control de la ansiedad e
intercambio de opiniones con los familiares.
• Otras medidas generales.
MEDIDAS LOCALES. Dependerán del síndrome
que presenta el niño con IRA y comprenden:
• Medidas contra la secreción y/o la
obstrucción nasal (en cualquier IRA según las
necesidades).
• Humedificación ambiental (en todas las
IRA, sobre todo en crup y en bronquitis).
• Control de la temperatura ambiental (cualquier
IRA).
• Vía aérea artificial precoz (en los
crups).
• Atmósfera húmeda (crup y
bronquitis).
• Esteroides (sobre todo en crups
virales).
• Oxigenoterapia (neumonías o
bronquiolitis).
MEDIDAS ESPECÍFICAS: Según el cuadro de
IRA que presente el niño.
En el hospital el especialista recibirá a los
pacientes con IRA remitidos por el médico de familia con
los elementos aportados por el mismo, confirmando el
diagnóstico y examinará de nuevo al niño,
apoyándose de ser necesario en exámenes
complementarios.
Decidirá la conducta ante el paciente
determinando, de acuerdo a su estado clínico, su posible
ingreso en Cuidados Intensivos, Cuidados Intermedios, Sala de
Neumología o en el hogar.
Se aplicará en el hospital los criterios
establecidos en el manejo estándar de casos y el
tratamiento estándar, decidiendo el uso correcto de
antibióticos, oxígeno, hidratación o
cualquier otra medida que esté indicada.
Se realizará un uso racional de la cama con
disminución del índice ocupacional y el promedio de
estadía siempre que sea posible.
Se realizará alta precoz del mayor de 1
año con posibilidades de ingreso en el hogar, enviando
informe clínico y radiografía de tórax al
médico de familia, con el cual se coordinará el
alta.
Discusión de pacientes con estadía
prolongada y grave, jerarquizando su atención por el
personal más capacitado.
Remisión oportuna de pacientes a las unidades de
Cuidados Intensivos o Intermedios, cuando el estado del
niño lo requiera.
Se garantizará el estudio microbiológico
del paciente grave en las unidades hospitalarias.
Análisis de todo fallecido por IRA menor de 15
años.
Medidas
innecesarias o hasta perjudiciales
Muchas veces, por la insistencia familiar o el deseo del
médico de "hacer algo más", se indican medicamentos
innecesarios o hasta perjudiciales y que no deben utilizarse en
las IRA, como son:
• Antibacterianos, con o sin esteroides,
vasoconstrictores o antihistamínicos en gotas nasales o
nebulizaciones nasales (sprays nasales).
• Antibacterianos para uso tópico en
pastillas o trociscos para disolver en la boca, en las
faringitis.
• Antisépticos tópicos y/o
anestésicos en gargarismos o pastillas para uso en
faringitis.
• Gammaglobulina i.m. o gammaglobulina hiperinmune
i.v. (no se ha comprobado que favorezcan una mejor
evolución del proceso en niños con IgG normal,
incluso en neumonías muy graves).
• Levamisol u otros inmunomoduladores en pacientes
sin afecciones inmunológicas
(inmunocompetentes).
• Supositorios con antibacterianos y/o
bismuto.
• Suspensión de aceite de hígado de
pescados (bacalao, tiburón, etc).
• Jarabe yodotánico.
• Vitamina A: no se ha comprobado que en el curso
de las IRA atenúe su severidad, acorte su evolución
o evite complicaciones. Hay algunos trabajos en que su
administración en la fase aguda de una infección
respiratoria puede tener efectos adversos. Quizás una
indicación sería en un niño con xeroftalmia
en que una IRA pudiera favorecer una complicación grave
respiratoria o una úlcera de la córnea.
• Vitamina C: no se ha demostrado ningún
efecto beneficioso en las IRA.
• Medicamentos contra la tos, expectorantes,
mucolíticos, broncodilatadores o antihistamínicos
ya sean aislados o reunidos, prescritos como
fórmulas.
• Cetylpyridinium, domiphen (antisépticos) o
benzocaína, o dyclonine (anestésicos) aislados o
reunidos en distintas presentaciones para aliviar molestias o
dolor en la orofaringe.
• Muchos medicamentos comerciales "contra la tos" o
"el catarro" son caros, de efectos no comprobados y algunos
pueden producir efectos adversos. Producen en algunos familiares
una falsa sensación de seguridad, por lo que se descuida
la observación del niño. En cambio, se deben
estimular los preparados caseros como la clásica limonada
tibia o agua tibia con miel que pueden aliviar la tos provocada
por irritación faríngea.
• Fricciones del tórax con distintos
productos comerciales que no tienen eficacia comprobada
científicamente.
• Los medicamentos que contengan alcanfor al ser
ingeridos por error o frotados dentro de la nariz del niño
pueden ser tóxicos. Las preparaciones que contienen
alcanfor pueden contener suficiente cantidad para producir
convulsiones o muerte si son ingeridas por el
niño.
• No aspiraciones nasales con aparatos caseros o
por sondas con aspiradores en el domicilio o en el hospital.
Pueden producir lesiones en la mucosa nasal y/o
infecciones.
• Las infusiones de té pueden producir en
niños pequeños excitación y hasta
convulsiones al ser indicadas para calmar la tos.
• Inhalaciones de eucaliptus, mentol y otros
productos que no han demostrado ser beneficiosos en otitis,
laringitis o sinusitis y pueden ser irritantes a la
mucosa.
• Gotas nasales oleosas o, por vía bucal,
aceite de mesa, con o sin orégano, u otras sustancias,
pues pueden producir neumonías oleosas graves por
aspiración al administrarse al niño.
• Jarabes expectorantes con
antihistamínicos u otros medicamentos no tienen efecto
comprobado científicamente.
• Los antihistamínicos en niños con
IRA solo tendrán acción favorable si los pacientes
tienen, además de la IRA, una rinitis alérgica a la
que pudieran mejorar, pero siempre se tendrá en cuenta la
posibilidad que las secreciones puedan disminuir en
fluidez.
• Los preparados de plantas a las que se atribuyen
efectos medicinales solo deben ser recetados por facultativos
entrenados y con conocimientos de estos productos y posibles
efectos adversos.
• Las transfusiones son innecesarias con cifras de
Hb de 6 g % o mayores. Se deben indicar con cifras de 5 g % o
menores, s/t glóbulos lavados. El criterio clínico
será fundamental. Siempre se tendrán en cuenta los
efectos adversos de toda transfusión.
Uso de
antibióticos en infecciones respiratorias
infantiles
(13-16)
La patología infecciosa de las vías
respiratorias superiores e inferiores es altamente prevalente y
esto ha motivado un amplio y variado uso de agentes
antimicrobianos (AAM). Las dificultades para establecer una
etiología precisa en las infecciones respiratorias han
llevado a un empleo inapropiado de los AAM, con aparición
de resistencia microbiana, gasto innecesario y efectos
adversos.
En términos generales, se emplean demasiados
antibióticos, en casos no necesarios, en indicaciones
incorrectas, con posologías inadecuadas y con espectro
excesivamente amplio.
Una mala indicación o elección del
antibiótico, o un mal cumplimiento de la
prescripción, puede provocar:
1. Ineficacia terapéutica
2. Desarrollo de resistencias bacterianas: se eliminan o
inactivan los microorganismos más sensibles al
antibiótico, mientras persisten y se multiplican los
resistentes.
3. Enmascaramiento de procesos infecciosos importantes:
se disminuye la sintomatología pero no se cura la
enfermedad; además, ésta será luego
difícil de diagnosticar por métodos
microbiológicos ya que los cultivos pueden resultar
negativos pese a estar en presencia de una infección
susceptible de haber sido comprobada.
4. Cronificación: la falta de erradicación
de un número suficiente de bacterias dará lugar a
la persistencia de algunas que mantienen su grado de
patogenicidad sin ocasionar manifestaciones agudas.
5. Recidiva: las cepas sobrevivientes, sean resistentes
o sensibles, inician una nueva proliferación que
provocará una recaída o una
reinfección.
6. Efectos adversos debidos a la acción del
medicamento (independientes de que éste sea o no eficaz).
La toxicidad de algunos antibióticos es potencialmente
grave y su aparición resulta inaceptable si el paciente no
necesitaba el fármaco. Por otra parte, todo antimicrobiano
ocasiona la eliminación de las bacterias sensibles al
mismo, dejando un vacío ecológico que es llenado
por la proliferación de microorganismos no susceptibles;
esto puede repercutir negativamente en la capacidad defensiva que
tiene la flora endógena normal y, además, puede
suceder que los nuevos gérmenes sean patógenos para
el paciente.
La mayor parte de las infecciones de las vías
respiratorias superiores, que constituyen la principal
patología infecciosa de la infancia, son de origen
vírico y no necesitan antibióticos. Incluso cuando
aparece un exudado nasal mucopurulento tras el período
catarral, si es de breve duración y el estado del
niño es bueno, no suele deberse a sobreinfección
bacteriana. Hay circunstancias en las cuales no existe la prueba
de eficacia del AAM profiláctico, pero existe el consenso
médico en cuanto a que el riesgo de infección
requiere muy ocasionalmente esta indicación.
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Datos de los autores
País: Cuba
Ciudad: Bayamo.
Créditos:
* Residente de I año en Terapia Intensiva y
Emergencias Pediátricas.
** Especialista de II grado en Pediatría,
Máster en Atención Integral al Niño,
Profesora Auxiliar.
***Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral y Alergología. Profesor
Instructor.
**** Especialista de I grado en
Medicina General Integral. Profesor Instructor.
Autor:
Dra. María Esther Martínez
Guerra*,
Dra. Electra Guerra
Domínguez**,
Dra. María Esther Parada
Escalona***,
Dra. Carmen Batista
Velázquez****,
Dra. Kenia León
Paz****,
Dr. Ernesto Casanova
Rey****.