Nutrición en la embarazada en Cuba

El estado nutricional antes del embarazo y
la ganancia de peso durante este, determinan el estado de salud y
peso del recién nacido (RN).

Indicadores
nutricionales del peso al nacer

• Peso pregestacional (PPG).

• Ganancia total durante la
  gestación.

• Circunferencia media del
  brazo.

• Talla materna.

• Dieta.

PPG:

Identifica mujeres a riesgo de tener
recién nacido bajo peso (RNBP).

Influye negativamente sobre el crecimiento
fetal y la edad gestacional (EG) al parto.

Si este es bajo, más ganancia
insuficiente equivale a alto riesgo de RNBP.

Si PPG menor de 54kg alta probabilidad de
parir pretérminos.

Ganancia total durante la
gestación:

Los componentes de la ganancia de peso
son:

• Productos de la
  concepción

• Aumento de los tejidos
  maternos

Los productos de la concepción
comprenden:

• Feto 25% de la ganancia
  total

• LA 6% de la ganancia total

• Placenta 5% de la ganancia
  total

El aumento de los tejidos maternos
comprende:

• Incremento del tejido uterino y masa
  del tejido mamario.

• Expansión del volumen
  plasmático materno(10% de la ganancia total
  )

• Expansión de líquido
  extracelular

• Expansión de los
  depósitos de grasa

• Expansión posiblemente de otros
  tejidos

Este aumento de los tejidos maternos
corresponde a las dos terceras partes de la ganancia
total.

La retención de líquido
extracelular puede ser altamente variable, algunas mujeres
acumulan más de 5 litros (5Kg o 11 libras).

Las mediciones seriadas del peso son las
únicas mediciones corporales con valor demostrado en la
práctica clínica para evaluar la ganancia de peso
en el embarazo, se pueden apoyar con el ultrasonido (US) para
borrar algún criterio dudoso.

Una ventaja del monitoreo del peso en
cuanto a la evaluación de riesgo es que los cambios de
peso son de suficiente magnitud como para detectar incrementos
significativos durante el embarazo. Sin embargo una desventaja es
que no permite diferenciar entre el peso de la madre, del feto y
de los diversos componentes antes explicados de la ganancia de
peso y tampoco si la contribución de estos ala ganancia
total es adecuada.

Además de todo lo anterior la
ganancia total durante la gestación establece una
relación positiva con el peso al nacer.

También cuando el peso al inicio es
alto, la baja ganancia no afecta significativamente el peso al
nacer.

Recomendación de ganancia
según índice de masa corporal (IMC): IMC o
índice de Quetelet es la proporción entre el peso
en Kg y la talla en metros cuadrados. IMC= P (Kg)/ Talla m
cuadrados.

Este es válido para todas las
gestantes excepto para adolescentes muy jóvenes o aquellas
que conciben en el período de 2 años posteriores al
a menarquía.

¿Cómo hacer el monitoreo en
el 2do y 3er trimestres?

Se sabe que en las primeras 12sem,
más menos la ganancia es mínima (la velocidad de
incremento de peso es aproximadamente de 2.3Kg para la bajo peso,
de 1.6Kg para la normopeso, y de 0.9 para el sobrepeso durante el
1er T) por tanto se controla a partir de los trimestres 2 y 3
como sigue:

Es decir sobre la base del estado
nutricional inicial

Bajo peso a razón de 0.5kg, o 500g
semanal.

Normopeso 0.4kg, o 400g

Sobrepeso 0.3kg, o 300g

Obesa menos de 0.3

La ganancia de peso en mujeres
extremadamente obesas debe ser determinada
individualmente.

Consideraciones especiales tienen en este
sentido las bajas tallas (en Cuba – de 1.50cm y en
Norteamérica y Europa – de 1.57cm), deben tratar de
alcanzar el límite inferior del intervalo de ganancia. Ej.
si es por IMC normopeso le correspondería aumentar
11.5kg.

Las adolescentes deben acercarse al
límite superior del intervalo de la ganancia recomendada.
Para las adolescentes muy jóvenes o que conciben en el
período de 2 años posteriores a la menarquía
se propone utilizar las tablas de IMC/edad, y estarían
desnutridas, las que su IMC este por debajo del 10mo percentil de
las tablas cubanas. Adjunto tabla.

En embarazos gemelares, la ganancia total
recomendada es de 16 a 20kg, a partir del 2do trimestre a un
ritmo de 0.75kg semanal o 1.5 libras.

Ganancias superiores a las recomendadas
pueden aumentar el riesgo de retención de
líquidos.

Para la valoración nutricional de
las embarazadas es necesario:

• 1- Pesar y tallar correctamente,
  con mayor precisión y exactitud. La medición
  inicial (antes de las 13sem) es de suma importancia porque
  este será comparado con los pesos subsiguientes para
  el monitoreo de la ganancia de peso durante el
  embarazo.

• 2- Tratar de pesar en una misma
  pesa y la misma persona para evitar un mayor sesgo. Comprobar
  la pesa antes de cada pesada.

• 3- Estimar correctamente la
  EG

• 4- Calcular la ganancia de peso
  deseable o recomendada sobre la base de la
  clasificación nutricional inicial utilizando el IMC
  como base.

• 5- Explicar a la mujer por
  qué la ganancia de peso es importante para que pueda
  contribuir al logro de un desarrollo y crecimiento fetal
  normal.

Circunferencia media del brazo

Relativamente estable durante la
gestación

Tiene alta correlación con el PPG y
el IMC

Estable independientemente a la
EG.

Ideal para tamizaje de embarazadas y
mujeres en edad fértil a riesgo de tener RNBP.

Se toma en el brazo derecho de la gestante
y los puntos de corte están para Latinoamérica
entre 21-23.5cm, ya con valores inferiores a 22.5cm tiene 1.5
veces más riesgos de parir RNBP.

Es sencillo, práctico de utilizar y
fácil de entrenar al personal. La CB es la circunferencia
tomada en la mitad del brazo, entre el acromion y el
olécranon. Se toma con el brazo derecho flexionado a
90grados con respecto al antebrazo, donde se localiza el punto
medio, la medición se realiza con el brazo relajado al
lado del cuerpo, se pasa la cinta métrica alrededor del
brazo sobre la marca de referencia en el plano perpendicular al
eje del mismo.

Talla materna

Refleja alimentación materna
previa.

Indicador útil de riesgo de
complicación obstétrica.

Reflejo componente
genético.

Útil como indicador nutricional al
combinarlo con el PPG.

Recomendaciones
de energía y nutrientes

Las recomendaciones nutricionales tienen
una fundamentación fisiológica. Se necesita una
energía total para todo el embarazo de 85.000Kcal a
distribuir entre el feto, las mamas, la placenta, la sangre, el
LA, etc.

Hay un aumento de depósitos de
proteínas a partir de la semana 30.

• a) Necesidades
  calóricas

-Bajo peso 35-45 Kcal/Kg de peso
/día

-Normopeso 30-35 " "

-Sobrepeso 25-30 " "

–Obesidad 20-25 " "

Al total calculado se le debe sumar las
necesidades calóricas según el trimestre del
embarazo.

-1er T 100Kcal/día

-2doT 200

-3er T 300

Nunca ofrecer menos de 1500Kcal/día
ya que puede producir cetosis y consecuencias adversas al feto. A
las gestantes sometidas a trabajo activo deberán
aumentársele las necesidades calóricas.

• b) Necesidades de
  proteínas

Es lo primero que debemos calcular. Las
proteínas deben ser del 15 al 20% del total de las
necesidades calóricas y se calcula:

A razón de 1.5g por Kg de
peso/día, y en las adolescentes a razón de 1.8Kg de
peso/día. Debemos conocer que 1g de proteína aporta
como promedio 4Kcal

c) necesidades de grasa

Las grasas se calculan a 1.1g por Kg de
peso/día, teniendo en cuenta que deben representar del 20
al 25% de las necesidades calóricas diarias, como todos
conocemos las grasas se forman a partir de los carbohidratos,
pero es necesaria una ingestión determinada que sirva como
vehículo de la vitamina liposoluble.

• c) Necesidades de
  carbohidratos

Deben representar del 55 al 65% de las
necesidades calóricas

• d) Necesidades de minerales y
  vitaminas

Estos micronutrientes también
aumentan sus requerimientos durante el embarazo.

Muy importantes: A, B6, D, Folatos y dentro
de los minerales: Fe, Ca, Cinc, etc

Necesidades diarias:

Vitamina A- 6000UI

Vitamina B1- 1.0 a 1.5mg

Vitamina B2-1.6mg

Vitamina B6- 2.2mg

Vitamina B12- 4mcg

Vitamina C-90 a 100mg

Vitamina D- 500 a 600UI al comienzo y de
800 a 900 al final

Niacina – 17mg

Folato o ácido fólico- 500mcg
en gestantes

800mcg en puérperas

Sodio- 2.5g de Na o 6.0g de ClNa o sal
común

Calcio 1.5g

Fe 30 a 60mg de hierro elemental, que
está contenido dentro de la sal ferrosa

60mg en puérperas

Cinc- 20mg

Todos los micronutrientes u oligoelementos
son necesarios, citaremos las funciones de algunos.

Vitamina A, interviene en el desarrollo
fetal, y en la respuesta inmunológica.

Vitamina D, en el metabolismo del
Ca.

Vitamina B6, niveles bajos de esta en el
plasma propicia la hiperémesis gravídica y la
depresión.

Folatos, interviene en la formación
del DNA.

Alimentación durante la
gestación

Como elemento práctico de
orientación general, pueden emplearse patrones
según el estado nutricional materno.

2300Kcal: Cubre las recomendaciones de la
embarazada de actividad física ligera y de la
sobrepeso.

2500Kcal: Cubre las recomendaciones de la
embarazada con déficit ligero de peso.

2800Kcal: Cubre las recomendaciones con
déficit moderado de peso y de las adolescentes.

Orientaciones prácticas: 6 horarios
fijos de alimentación, la comida no después de las
7 a 7:30 PM, 3 intercambios de lácteos en el día,
como mínimo 2. Dieta variada que contenga alimentos de los
7 grupos (leche, carnes y leguminosas, cereales y viandas,
vegetales, frutas, grasas, azúcar y dulces).

Se está impartiendo un curso de
nutrición y alimentación que escalonadamente todos
pueden acceder.

Guía para
el manejo alimentario nutricional de las
gestantes

• 1- Captación precoz (antes
  de las 13.6 semanas) a todas las gestantes.

2 – Evaluación nutricional
antropométrica, utilizando el IMC = Peso Kg (antes de las
13 semanas). Talla m ²

En el caso de las gestantes adolescentes,
es el percentil 10 del IMC para la edad el aprobado.

Para el resto, los puntos de corte del IMC
son:

Bajo peso menor de 19.8

Normo peso 19.8 a 26.0

Sobre peso 26.1 a 29.0

Obesa mayor de 29.0

Para abreviar el cálculo podemos
apoyarnos en el nomograma y en otros a su alcance.

3- Evaluación nutricional del estado
del hierro con el hemograma de la captación; en
dependencia de los resultados del mismo se completará el
estudio.

• 4- Todas las embarazadas se
  verán en las consultas de Nutrición. (
  Policlínicos y Hospitales Maternos )

Para identificar riesgos nutricionales y
actuar según corresponda el caso.

• 5- El seguimiento de la curva de
  peso se realizará con la frecuencia que el facultativo
  establezca, según su evolución y riesgos. Los
  parámetros que se seguirán serán los que
  aparecen en la Hoja de Vigilancia Nutricional.

• 6- La profilaxis de la anemia se
  hará por las recomendaciones nutricionales y
  guías de alimentación para la población
  cubana. El prenatal es el medicamento orientado.

Antes de las 20 semanas de
gestación: 30 mg de hierro elemental

Después de las 20 semanas de
gestación: 60 mg de hierro elemental.

Lactancia materna: 30 mg de hierro
elemental.

• 7- Si existiera anemia por
  déficit nutricional específicamente
  ferropénica que es la más frecuente se
  tratará según lo indicado y proponemos utilizar
  la siguiente clasificación, por los valores de
  hemoglobina de la embarazada.

Será leve de 10.9 a 10.0 g/l
Suplementación con: 60 mg de Fe elemental.

Moderada de 9.9 a 7.0 g/l
Suplementación con 60 o incluso 120 mg.

Grave menor que 7.0 g/l
Suplementación con: 120 mg u otras terapias
parenterales.

Muy grave menor que 4.0 g/l Tratamiento
Hospitalario.

Las valoraciones son individuales. Se
recomienda en cualquiera de los dos semestres, combinaciones de
prenatal y sales de hierro oral sin exceder los 120 mg de Fe
elemental.

8 – El cálculo del patrón
dietético se hará según los requerimientos
nutricionales en dependencia de su IMC.

El mismo lo realizará el
médico de asistencia y/o personal capacitado en
nutrición.

Los patrones propuestos son: 2300 Kcal,
2500 Kcal, 2800 Kcal, y 3000 Kcal.

Para agilizar los cálculos
proponemos los anexos 4, 5, y 6. La dieta cumplirá con la
distribución porcentual de macronutrientes y con la
incorporación de los micronutrientes necesarios para
cumplir con los requisitos de una dieta saludable. Se recomiendan
6 horarios de alimentación con un intervalo mínimo
de 3 horas entre los mismos.

9 – Los médicos sabrán
identificar los factores de riesgo nutricional tributarios de
ingresos en los diferentes niveles de atención de nuestro
Sistema de Salud.

10.- Actualización
sistemática de los tarjetones, en caso de ingresos en HM
del libro Registro de Pacientes o Base de Datos para fines
asistenciales e investigativos.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez