El parto

El parto, también llamado nacimiento, es la
culminación del embarazo, el periodo de salida del
bebé del útero materno. Se considera que una mujer
inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas
regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia,
acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello
uterino.

El proceso del parto humano natural se categoriza en
tres fases: el borramiento y dilatación del cuello
uterino, el descenso y nacimiento del bebé y el
alumbramiento de la placenta. El parto puede verse asistido con
medicamentos como ciertos anestésicos o la oxitocina,
utilizada ante complicaciones de retraso grave de alumbramiento.
Junto con la episiotomía (incisión
quirúrgica en la zona del perineo), todo esto no debe
hacerse nunca de manera rutinaria, ya que el parto más
seguro es el que evoluciona espontáneamente y en el que no
se interviene innecesariamente. En algunos embarazos catalogados
como de riesgo elevado para la madre o el feto, el nacimiento
ocurre por cesárea: la extracción del bebé a
través de una incisión quirúrgica en el
abdomen.

Tipos de
parto

Existen diversas modalidades por la que nace el
bebé al final del término del embarazo, o en
algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de
gestación:

Parto vaginal espontáneo

En el parto natural, el bebé nace cruzando por la
vagina de la madre, con la asistencia de poca o ninguna
tecnología y sin la ayuda de fármacos. En la
mayoría de los centros asistenciales el parto vaginal
ocurre en una posición ginecológica, con la
gestante en posición decúbito dorsal, es decir,
acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de
los glúteos con el objetivo de favorecer la comodidad del
personal médico. Se conoce con el nombre de
posición de litotomía, y ha sido usada durante
años como rutina en el nacimiento. Sin embargo, es una
posición controvertida, pues el parto puede ocurrir
naturalmente en posición vertical —por ejemplo
agachada— en el cual la gravedad ayuda a la salida natural
del niño. En la litotomía existe más
probabilidad de descensos lentos, expulsivos prolongados,
sufrimiento fetal y desgarros perineales maternos. Idealmente, el
entorno de la madre en el momento del parto debería ser de
tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza.

Parto vaginal instrumental

Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con
instrumentos especiales, como el vacuum (ventosa) o el
fórceps (pinza obstétrica), que prensan la cabeza
del feto con la finalidad de asirlo y tirar de él fuera
del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos
partos difíciles.

Parto abdominal

Cerca del 20% de los partos en países
desarrollados como los Estados Unidos, se realizan
quirúrgicamente mediante una operación abdominal
llamada cesárea. No todas las cesáreas son por
indicación médica en casos de partos de alto
riesgo, un porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre
elige por preferencia que su bebé no nazca
vaginal.

2.- Inicio del parto

Se espera que el parto de una mujer ocurra entre las
semanas 37 y 42 completas desde la fecha de la última
menstruación. El inicio del trabajo de parto varía
entre una mujer y otra, siendo las signos más frecuentes,
la expulsión del tapón mucoso cervical, la
aparición de leves espasmos uterinos a intervalos menores
de uno cada diez minutos, aumento de la presión
pélvica con frecuencia urinaria, la ruptura de las
membranas que envuelven al líquido amniótico
—con el consecuente derramamiento del voluminoso
líquido— con indicios de secreciones con
sangre.

Trabajo de parto falso

La aparición de contracciones uterinas breves e
irregulares —tanto en intervalo como en
duración— sin cambios cervicales se denomina trabajo
de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en
especial durante los días finales del embarazo, decidir si
se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de
ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten
contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia. Las
contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del
trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones
de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son
esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden
a desaparecer con el descansar, cambiar de posición,
baños tibios y la hidratación. Es importante
realizar un correcto diagnóstico del inicio de la fase
activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a
una serie de intervenciones en el parto que no son
necesarias.

3.- Etapas del parto

Se desconocen cuáles son las causas que
precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias
producidas por la placenta, la madre o el feto, y de factores
mecánicos como el tamaño del bebé y su
efecto sobre el músculo uterino contribuyen al parto. Por
lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son
probablemente la causa de la aparición del trabajo del
parto.

Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias
situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento
(o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatación
del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a
partir de los 4 cm de dilatación del cuello
uterino.

• Prodrómico o preparto

Es un periodo excluido del trabajo del parto el cual no
tiene un inicio definido, comienza con la aparición
progresiva de un conjunto de síntomas y signos que le
servirán a la madre para darse cuenta que se aproxima el
momento del parto, aunque no siempre en forma inmediata. Este
periodo puede durar hasta dos semanas y finaliza con la
dilatación del útero. No todas las embarazadas
perciben que están pasando por la etapa del preparto, por
tanto, comienzan directamente con las contracciones
rítmicas características del trabajo de parto.
Durante este periodo se produce un incremento progresivo de la
frecuencia e intensidad de las contracciones, se expulsa a veces
el tapón mucoso y se incrementan las molestias a nivel de
la pelvis.

• Dilatación

El primer período del trabajo de parto tiene como
finalidad dilatar el cuello uterino. Se produce cuando las
contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia,
aproximadamente cada 3 – 15 minutos, con una duración de
30 segundos o más cada una y de una intensidad creciente.
Las contracciones son cada vez más frecuentes y más
intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento o
adelgazamiento y la dilatación del cuello del
útero, lo que permite denominar a este período como
período de dilatación. La duración de este
periodo es variable según si la mujer ha tenido trabajos
de parto anteriores (en el caso de las primerizas hasta 18 horas)
y se divide en: fase latente, fase activa y fase de
desaceleración. La etapa termina con la dilatación
completa (10 centímetros) y borramiento del cuello
uterino. Usualmente entre la dilatación completa y la fase
de nacimiento se da un corto periodo de latencia en el que las
contracciones desaparecen por completo.

• Nacimiento o expulsión

También llamada período expulsivo o
período de pujar y termina con el nacimiento del
bebé. Es el paso del recién nacido a través
del canal del parto, desde el útero hasta el exterior,
gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas
contracciones abdominales o pujos maternos. En el período
expulsivo o segundo período distinguimos dos fases: la
fase temprana no expulsiva, en la que la dilatación es
completa, y no existe deseo de pujar ya que la
presentación fetal no ha descendido y la fase avanzada
expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la
pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar
los pujos hasta que la madre sienta esta sensación, para
no interferir con el normal desarrollo del parto.

• Alumbramiento

Comienza en la expulsión de la placenta, el
cordón umbilical y las membranas; esto lleva entre 5 y 30
minutos. El descenso del cordón umbilical por la vulva
después del parto es una indicación del
desprendimiento final de la placenta, cuanto más sale el
cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la
cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordón
umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con
el nombre de signo de Ahlfeld.

El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles
mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de
la unión útero-placentaria, mecanismo conocido como
mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del
95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se
desgarra inicialmente de los lados de la unión
útero-placentaria, conocido como el mecanismo de
Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continúan
durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir
los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad
después del parto, proceso que se conoce en obstetricia
como las ligaduras vivas de Pinard.

Para muchos autores en el alumbramiento termina el
período del parto, pero otros consideran un cuarto periodo
que sería el de recuperación inmediata y que
finaliza dos horas después del alumbramiento. En este
período denominado "puerperio inmediato", la madre y el
niño deben estar juntos para favorecer el inicio de la
lactancia, la seguridad del niño y su tranquilidad. En
este sentido, se emplea el concepto "alojamiento conjunto" para
designar la permanencia del bebé en el mismo cuarto que su
progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del
alumbramiento. Para favorecer ese "alojamiento conjunto" e
instaurar una lactancia exitosa es de vital importancia el
descanso y la tranquilidad de la madre y el recién nacido,
por lo que se deberían reducir en número y
duración las visitas por parte del entorno durante los
primeros días.

Mecanismo del
parto

Durante la mecánica del parto, los
diámetros menores del feto pasan por los diámetros
mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en
algún punto durante su trayectoria fuera del útero,
el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que
constituyen el mecanismo del parto.

• Descenso: ocurre por acción de la
  gravedad una vez dilatado el cuello uterino, así como
  de las poderosas contracciones uterinas y de los
  músculos abdominales maternos. El descenso tiende a
  ser lentamente progresivo basado en la estructura
  pélvica materna.

• Flexión: la cabeza del feto se
  flexiona, de modo que el mentón fetal hace contacto
  con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia
  del piso pélvico.

• Encajamiento: el diámetro de la cabeza
  del feto que va desde un hueso parietal al opuesto, llamado
  diámetro biparietal, alcanza el estrecho superior de
  la pelvis a nivel de las espinas isquiáticas. Por lo
  general ocurre en la fase tardía del embarazo, justo
  al iniciarse el trabajo de parto.

• Rotación interna: ocurre en el
  estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al continuar su
  descenso, hace una rotación de 90º en el sentido
  contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la
  configuración romboidal de los músculos del
  piso pélvico, entre el músculo elevador del ano
  y los ileocoxígeos. Así, la cara del
  bebé está dirigida mirando hacia el recto
  materno.

• Extensión: la cabeza del feto
  atraviesa el canal del parto, se extiende de tal manera que
  la frente se desplaza primero por el orificio vulvar. La
  cabeza está por debajo de la sínfisis
  púbica y ha distendido al máximo el
  perineo.

• Rotación externa: una vez que ha
  salido la cabeza, se gira 45º para restaurar su
  posición original antes de la rotación interna
  y quedar en posición normal en relación con los
  hombros. Se denomina por ella la restitución, haciendo
  el paso de los hombros más factible.

• Expulsión: el hombro púbico
  tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal. El
  resto del cuerpo sale por sí solo con una leve
  impulsión materna.

Estos movimientos son todos debido a la relación
que existe entre la cabeza ósea y hombros del feto y el
anillo óseo de la pelvis materna.

Fisiología
del parto

El inicio de las contracciones uterinas puede que se
deba a un aumento de la concentración de ciertas
prostaglandinas y del aumento en el número de receptores
para la oxitocina. Los amnios y el corion producen
fosfolípidos que son metabolizados en ácido
araquidónico, del cual se sintetizan los eicosanoides
prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el
parto humano. En total, los cambios bioquímicos que
anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al
miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el
embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina,
lactógeno placentario humano y el óxido
nítrico. A su vez, el útero es activado o
estimulado por otras proteínas asociadas a la
contracción muscular, como la oxitocina y otras
prostaglandinas estimuladoras.

Control del
trabajo de parto

Los centros asistenciales equipados con salas de parto
tienen diferentes procedimientos y protocolos en la
atención del parto. Entre los más frecuentes usados
para el monitoreo de la madre y su bebé,
están:

• Auscultación: de la frecuencia
  cardíaca fetal (FCF) usando un estetoscopio o con
  ultrasonido. En algunos centros se acostumbra imprimir el
  control de los latidos del feto, y en otros son apuntados en
  un partograma por el personal de atención al parto. Se
  recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60
  segundos como mínimo, cada 15 minutos en el periodo de
  dilatación y cada 5 minutos en el periodo de
  expulsivo. La auscultación intermitente deberá
  interrumpirse y sustituirse por la monitorización
  continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la
  evolución del parto.

• Dinámica uterina: el control de las
  contracciones uterinas puede ser realizado de manera
  mecánica, usando un manómetro y ocasionalmente
  un catéter de presión intrauterino el cual
  brinda lecturas más precisas de las contracciones
  uterinas y de los latidos fetales.

• Control de signos vitales: tales como el
  pulso, la Presión arterial y la frecuencia
  respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. Todos
  estos valores son registrados en un partograma que dura
  mientras dure el trabajo de parto.

• El tacto vaginal es el método
  más aceptado para valorar el progreso del parto. El
  número de tactos debe limitarse a los estrictamente
  necesarios. Éstos suelen ser experimentados por las
  mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su
  privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser
  realizados por la misma matrona, ya que se trata de una
  medida con un componente de subjetividad.

La vigilancia clínica de la evolución del
trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la
aparición de complicaciones que pueden desencadenar
daño, a veces irreversible o fatal para la madre y el
recién nacido. El estudio de la frecuencia cardiaca fetal
constituye el método más utilizado actualmente para
conocer el estado de oxigenación del feto. El control de
la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto puede
realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio de
Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler) en las mujeres de bajo
riesgo y con una evolución normal del parto.

Lesiones del
canal blando del parto

En el momento del parto es frecuente que la zona
perineal sufra daños que pueden ser más o menos
importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en
su aparición: el masaje perineal prenatal, la paridad, la
posición en el expulsivo, el profesional que asiste el
parto, la práctica o no de episiotomía, la
macrosomía fetal, el tiempo de duración del
expulsivo y la analgesia epidural. También son más
frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental,
particularmente si se usan fórceps. La posición en
el expulsivo determina en gran medida el posible trauma
perineal:

• En la posición lateral se consiguen
  más perinés intactos (66,6%).

• Se practican más episiotomías en la
  posición semisentada o en decúbito supino que
  en cualquier otra posición, sobre todo en mujeres
  nulíparas.

• En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se
  producen menos episiotomías, aunque esto se encuentra
  contrarrestado, en parte, por un aumento de los desgarros
  perineales de segundo grado, así como de laceraciones
  y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros
  de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia
  siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo
  (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con
  apoyo (taburete o silla de partos).

• Una mayor cantidad de traumatismos perineales
  (>53%) y la tasa más baja de perinés
  intactos (<42%) se dan en la posición de cuclillas
  para las nulíparas. También en nulíparas
  se produce la tasa más alta de desgarros de tercer
  grado (3,2 comparado con el 0,9% del total).

Por tanto, las posiciones menos lesivas para el
periné en el expulsivo son la posición lateral o
las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en
las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se
debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre
más cómoda. La episiotomía Según la
OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomías tiene
efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso
restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de
episiotomías sin que se produzcan lesiones en la madre o
el bebé sería un buen objetivo a alcanzar. Entre
los beneficios de esta práctica se encuentra el hecho de
que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre
sus inconvenientes:

• Mayor lesión perineal y sus
  secuelas.

• No previene la debilidad de la musculatura del suelo
  pélvico y sus secuelas.

• No protege al feto de la asfixia
  intraparto.

• Aumenta la pérdida sanguínea de la
  mujer.

• Incrementa la profundidad media de los desgarros
  perineales posteriores.

• Aumenta el riesgo de lesión al
  esfínter anal.

• Incrementa los problemas de cicatrización y
  el dolor en los primeros días posparto.

En función de los datos anteriores, se recomienda
el uso restrictivo de la episiotomía únicamente en
las indicaciones maternas o fetales siguientes:

• Riesgo de pérdida del bienestar
fetal.

• Parto vaginal complicado.

• Cicatrices de mutilación de los genitales
femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal
curados

Autor:

Percy Zapata Mendo