Protocolo para el manejo del Infarto Agudo del Miocardio complicado en la Atención primaria
Introducción
El Infarto agudo del miocardio (IMA) continúa
siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial a
pesar de los avances en la terapéutica
farmacológica e intervencionista. Un porciento no
despreciable de pacientes que sufren un ataque isquémico
cardíaco agudo no llega al hospital, aun en los
países donde se han creado las condiciones necesarias para
un traslado seguro y precoz a centros hospitalarios.
Sin embargo, la mejora de los tratamientos ha disminuido
de manera significativa las tasas de mortalidad y reingreso
hospitalario.
La gravedad de esta entidad está marcada por la
presencia de factores de riesgo y la aparición de
complicaciones. El IMA complicado demandará un despliegue
de recursos humanos, tecnológicos y farmacológicos
que obviamente requerirán una organización y manejo
protocolizado para enfrentarlo ágilmente.
OBJETIVOS:
1. Alcanzar unificación de criterios en
el manejo del Infarto agudo del miocardio
complicado.2. Manejo ágil de cada una de las
complicaciones frecuentes del IMA.3. Mejorar supervivencia de pacientes con IMA
complicado.4. Garantizar una adecuada organización
de los recursos materiales.
Desarrollo
Se procederá a la confección de una
historia clínica detallada luego del ingreso en la
unidad.Garantizar monitoreo cardiovascular
continuo.Acceso venoso: Se optará por una vena
periférica de inicio previendo la posibilidad de
tratamiento trombolítico. Si no cumple con los
criterios para trombolisis se abordará una vena
central (yugular interna preferiblemente) para contar con
monitorización de presión venosa central
(PVC).Realización de electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones: Obtener el trazado electrocardiográfico
permitirá clasificar al paciente por
grupos:
– IMA sin supradesnivel del segmento ST
– IMA con supradesnivel del ST
– Bloqueo completo de rama izquierda agudo (BCRI): Para
plantear que es agudo debemos contar con ECG previo
reciente.
Radiografía de tórax.
Tratamiento del
IMA complicado
Objetivos del tratamiento:
1. Medidas generales y aliviar el
dolor2. Limitar la extensión del
IMA3. Favorecer supervivencia y mejorar capacidad
funcional a corto y largo plazo
Ver Protocolo de IMA no complicado para el tratamiento
1,2 y 3.
4. Manejo de cada una de las complicaciones
frecuentes del IMA.
Alteraciones del ritmo y la
conducción
En la mayoría de los casos las arritmias
más frecuentes no requieren tratamiento, pero cada caso
debe ser evaluado y se seguirá los algoritmos
específicos para cada uno de ellos. (Anexos)
Taquicardias (Anexos I,II,III,IV)
Bradicardias
Bradicardia sinusal: Sólo requiere tratamiento si
no es bien tolerada. Se utilizará la atropina endovenosa
(EV) a 0,5-1mg por dosis, si se dispone de marcapasos (MCP)
transcutáneo también es indicación clase
I.
Bloqueos aurículo-ventriculares (AV) completos:
El manejo dependerá del estado clínico del
paciente, la tolerancia a frecuencias bajas, así como la
potencial reversibilidad del bloqueo.
Indicaciones de MCP transvenoso transitorio en la fase
aguda de un IMA:
IMA anterior con bloqueo AV agudo de segundo o
tercer grado e incluso de primer grado cuando las frecuencias
bajas son mal toleradas.IMA con bradicardia importante, hipotensión y
síncope.IMA con BCRI y bloqueo AV de primer
grado.IMA con BCRD y bloqueo fascicular anterior
agudo.
Si la sintomatología es grave: Los
fármacos a emplear son anticolinérgicos (atropina a
dosis de 0.5-1 mg EV en bolos repetibles, hasta un máximo
de 0.03 mg/Kg.) o beta-estimulantes (isoproterenol a 2-10
mcg/min. EV en infusión continua), este último
especialmente si la Atropina no ha sido efectiva y bajo estrecha
vigilancia.
Complicaciones isquémicas
Angina post-IMA. Tratamiento
médico:
– Oxigenoterapia
– Analgesia con nitroglicerina u
opiáceos
– Antiagregantes plaquetarios
– Tratamiento anticoagulante
– Mantener tratamiento betabloqueador
(Para dosis y forma de uso ver protocolo de IMA no
complicado)
Extensión del IMA: Puede expresarse con
disfunción ventricular o empeoramiento de esta,
elevándose nuevamente las enzimas cardíacas.
Tiene indicación de coronariografía y
revascularización.Complicaciones mecánicas:
Insuficiencia cardiaca y shock
cardiogénico:
El tratamiento dependerá del grado de
severidad.
La clasificación clínica de Killip-Kimball
(KK) para la insuficiencia cardíaca asociada al IMA nos
permitirá una aproximación rápida al manejo
terapéutico si no contamos con monitoreo
hemodinámico invasivo:
KK I: No hay signos de congestión pulmonar /
estable hemodinámicamente: Manejo del IMA no
complicado.
KK II: Presencia de tercer ruido cardíaco y/o
estertores crepitantes en la mitad inferior de ambos campos
pulmonares / estabilidad hemodinámica:
Oxigenoterapia mediante máscara facial
Diurético de asa: furosemida 20mg EV
Si la Tensión arterial sistólica (TAS) es
mayor de 100mmhg suele ser más efectiva la
administración de nitroglicerina en infusión: Se
iniciará a dosis de 5-10 mcg/min en infusión
continua y se puede ir ascendiendo cada 5-10 minutos
KK III: Edema pulmonar agudo.
Puede ser necesario el uso de inotrópicos
añadidos al tratamiento previo, así como la
ventilación mecánica controlada.
Dobutamina: 5-10 mcg/kg/min en infusión continua
de inicio y se podrá ascender progresivamente sin
sobrepasar los 20 mcg/kg/min.
KK IV: Shock cardiogénico
Cuando fracasan las medidas anteriores el tratamiento se
basará en la adición de inotrópicos
potentes: Dopamina a dosis superiores a 2.5 y preferiblemente
hasta 10 mcg/kg/min
(A estas dosis el efecto inotrópico es potente
sin incrementarse significativamente el consumo de
oxígeno, aunque tiene efecto taquicardizante y
arritmogénico)
Hipotensión arterial secundaria a IMA de
ventrículo derecho (VD):
El tratamiento se basará en la reposición
de volumen y el apoyo inotrópico, requiriendo como se ha
descrito previamente reperfusión precoz.
Rotura cardíaca: (pared libre del
ventrículo izquierdo) (VI)
Se coordinará con el servicio de cirugía
cardiovascular (CCV) la reparación quirúrgica
dentro de los 60 minutos siguientes.
Perforación septal y rotura de
músculos papilares:
Se confirmará mediante ecocardiografía y
requerirá igualmente de la coordinación con CCV
para su corrección quirúrgica urgente.
Complicaciones extracardíacas:
Embolia arterial y trombosis venosa profunda
(TVP)
El tratamiento de la embolia arterial es la
anticoagulación prolongada para reducir o eliminar trombos
y de la misma forma evitar la ocurrencia de nuevos
fenómenos embólicos:
Tratamiento anticoagulante:
Heparina no fraccionada: El objetivo es lograr un
Kaolín 1,5 a 2 veces el control. Se utilizarán
dosis fraccionadas cada 4-6 horas durante 72 horas a 7 dias.
Simultáneamente con la decisión de retirar la
heparina sódica se introducirá
anticoagulación oral hasta lograr un TP 2 a 2,5 veces
el control. Se utilizarán durante 3 a 6
meses.Heparinas de bajo peso molecular: (Fraxiparina/
Enoxaparina/ Dalteparina) a dosis farmacológicas las
cuales varían según el preparado
disponible.
La TVP se evitará con la movilización
precoz, administración sistemática de
Antitrombóticos y dosis profilácticas de alguna de
las heparinas de bajo peso molecular. Una vez establecida, su
tratamiento será similar a la anterior.
Pericarditis:
Se controla con aspirina a altas dosis (500mg 3-4 veces
al día)
Síndrome de Dressler:
Responde a la administración de aspirina a altas
dosis. Rara vez requiere el uso de esteroides.
Evaluación
y control
Estructura:
Recursos Humanos:
Médicos del servicio de Cuidados
Intensivos
Enfermeros intensivistas
Técnicos de laboratorio
Recursos Materiales:
Monitor cardíaco
Electrocardiógrafo
Bombas de infusión o jeringuillas
perfusoras
Marcapaso transitorio
Ventilador mecánico
Equipo de ecocardiografía
Material gastable: Catéteres de acceso venoso/
catéter electrodo/ catéter de
Swan-Ganz/ Sonda nasogástrica/ Sonda vesical/
Sondas de aspiración
Procesos:
Se controlará estrictamente una adecuada
confección de la historia clínica y las evoluciones
diarias, donde quedarán reflejadas cada una de las
complicaciones, decisiones médicas, medicamentos
utilizados, días de estadía en la unidad y
procederes realizados. Todos estos parámetros serán
incluidos en una base de datos computarizada. El control del
adecuado cumplimiento del protocolo de actuación
recaerá en el responsable del mismo.
Autor:
Jorge Alberto Vilches Sanchez