Valor predictivo de la tomografía en la resecabilidad del cáncer de páncreas

RESUMEN:

Se realizó un estudio epidemiológico, no
experimental, observacional, longitudinal y retrospectivo, con el
propósito de demostrar el valor predictivo de la
Tomografía Axial Computarizada en la resecabilidad
quirúrgica del cáncer de páncreas en el
servicio de Imagenología del Hospital General Docente Dr.
"Agostinho Neto" de Guantánamo en el periodo 2005-2009. El
universo de estudio lo conformaron 41 pacientes con el
diagnóstico de cáncer de páncreas. Para la
obtención de los datos primarios se confecciono un
formulario en correspondencia con los objetivos. Los resultados
obtenidos se almacenaron en una base de datos confeccionada en
Microsoft MREXCEL2007 TM y procesados en el paquete
estadístico Epidat versión 3.1. PALABRAS
CLAVE: epidemiológico, valores predictivos,
resecabilidad quirúrgica, sensibilidad, especificidad.

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de páncreas con 29 000 nuevos
casos diagnosticados cada año, es el segundo cáncer
gastrointestinal. Es también uno de los de peor
pronóstico con solo 17 % de pacientes vivos después
del primer año de diagnóstico y 3 % de sobrevida a
los 5 años. El único tratamiento potencialmente
curable es la resección quirúrgica. Tratamientos
alternativos están reservados para estadios avanzados y
solo son paliativos. Los pacientes con un tumor
pancreático o sospecha de cáncer de páncreas
se ven beneficiados con una consulta quirúrgica cuando se
necesita un diagnostico histológico.

El riesgo de cáncer de páncreas aumenta
exponencialmente con la edad, llegando a ser 20 veces superior en
sujetos mayores de 50 años que en aquellos más
jóvenes1. Por otra parte, existe una serie de poblaciones
en riesgo que podrían beneficiarse de protocolos de
detección precoz. Entre ellos se encuentran los sujetos
con antecedentes familiares de cáncer de páncreas,
los pacientes con pancreatitis crónica, básicamente
aquella de base hereditaria o algunos sujetos con Diabetes
Mellitus.

El adenocarcinoma de páncreas es un tumor maligno
que se desarrolla sobre el epitelio ductal pancreático. En
la mayoría de los casos, el tumor se sitúa en la
cabeza de páncreas, mientras que solamente en un 25 %
afecta a cuerpo o cola. Supone la sexta causa de muerte por
cáncer tanto en mujeres como en hombres en la Unión
Europea. En España la incidencia de cáncer de
páncreas ha subido de forma espectacular en la segunda
mitad del siglo XX, con un aumento cercano al 20%, constituyendo
la cuarta de causa de muerte después del cáncer de
pulmón, próstata y colon1, 2,3.

Antes de los años 70 en Cuba y en nuestra
provincia se realizaban estudios diagnósticos contrastados
de Esófago, Estómago y Duodeno así como la
Tomografía Lineal para el diagnóstico del
cáncer de páncreas. En Guantánamo con el
advenimiento del Ultrasonido Diagnóstico en los
años 80, y de la Tomografía Axial Computarizada
(TAC) en el 2005, se comenzó a realizar un
diagnóstico más certero de esta
enfermedad.

La incidencia en Cuba se sitúa aproximadamente en
8 casos por 100.000 habitantes/año. La supervivencia es
muy limitada, situándose en una tasa inferior al 10 % a
los 5 años, ya que la mayoría de los casos se
diagnostican en estadios demasiado avanzados para establecer un
tratamiento curativo 13,15-18.

En Guantánamo se acumula una vasta experiencia en
el diagnóstico y tratamiento del adenocarcinoma de
páncreas. Estudios realizados en el 2005 en el Hospital
General Docente Dr."Agostinho Neto" de Guantánamo, las
neoplasias de páncreas, duodeno y ampolla de váter
alcanzaron los tres primeros lugares con 35%, ·30% y el
15% respectivamente.

En las últimas dos décadas, la
utilización de la TAC ha ido incorporándose
progresivamente al diagnóstico de esta enfermedad. A pesar
de que existen estudios que compilen y analicen
información relacionada con el empleo de los criterios
tomográficos de resecabilidad, estos habitualmente no son
utilizados en la planeación de la estrategia
terapéutica, especialmente la quirúrgica. Por lo
que se hace necesario tener en cuenta con mayor profundidad el
valor pronóstico de resecabilidad de este medio
diagnóstico, aspecto que justifica esta
investigación. Por eso se aborda el siguiente problema
científico: Dificultades que existen con la
valoración del estudio tomográfico para pronosticar
la resecabilidad o no quirúrgica del cáncer de
páncreas, en el HGD Dr. "Agostinho Neto" de
Guantánamo, en el periodo 2005-2009.

METODO

Se realizó un estudio epidemiológico, no
experimental, observacional, transversal y retrospectivo, con el
propósito de demostrar el valor predictivo de la
Tomografía Axial Computarizada en la resecabilidad
quirúrgica del cáncer de páncreas en el
servicio de Imagenología del Hospital General Docente Dr.
"Agostinho Neto" de Guantánamo en el periodo
2005-2009.

Universo

Lo conformaron todos los pacientes operados o no con
diagnóstico de adenocarcinoma pancreático
(41).

Muestra: Fue la resultante de la
aplicación de criterios de selección (20).

Para la realización de este trabajo, se
consultó el tema debidamente con el tutor y asesor, se
realizó una búsqueda bibliográfica
exhaustiva de actualización así como de
artículos clásicos, libros para mayor
información y se revisaron las historias clínicas,
a través de la cual se confeccionó un formulario
para la recolección de la información.

Consideraciones éticas y
deontológicas.

Dado que se trata de una investigación
observacional y donde el objeto de estudio directo de nuestro
trabajo fue la documentación clínica e
imagenológica, no fue necesaria la realización de
trámites de autorización o consentimiento informado
por parte de pacientes. Con la realización de esta
investigación se aportan elementos para la realizar una
valoración más profunda con el fin de beneficiar
apacientes portadores de cáncer de y evitar el maleficio
con intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Se elaboró un instrumento objeto
específico para la recolección de datos en el cual
se vaciaron los datos requeridos de los pacientes para esta
investigación.

Se confeccionó una base de datos en el programa
Excel con la información primaria. Los datos
estadísticos de la base de datos fueron procesados con el
programa Epidat (Programa para análisis
epidemiológico de datos tabulados) versión
3.1.

Como medidas de resumen se emplearon las de variables
cuantitativas la media y la mediana, y para las
categóricas el porcentaje. Se trabajó con una
validación de moderada intensidad, mediante el valor de p
(0.05) tomando como índice de confianza el 95%; y un
margen de error del 5%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos
positivos y negativos de la resecabilidad e irresecabilidad
fueron calculados con varios niveles de cortes. La curva ROC
sirvió para evaluar la utilidad de cada criterio por
separado y sumado con otros y para determinar el punto de corte
más apropiado.

Los valores predictivos (positivo y negativo) son
índices que evalúan el comportamiento de la prueba
diagnóstica en una población con una determinada
proporción de enfermos por lo que sirven para medir la
relevancia de la sensibilidad y especificidad.

Se calcula mediante las siguientes
fórmulas:

Número de verdaderos positivos (VP)

_____________________________________________________

Número de verdaderos positivos (VP)
+Número de falsos negativos (FN)

Número de falsos positivos (FP)

_______________________________________________________

Número de falsos positivos (FP) +Número de
verdaderos negativos (VN)

Posibles resultados que se obtienen tras hacer una
prueba diagnóstica.

Valor predictivo positivo (PV+): probabilidad de
tener la enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es positivo.

Valor predictivo negativo (PV-): probabilidad de
no tener la enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es negativo.

RESULTADOS Y
DISCUSIÓN:

Cuadro 1. Distribución de los pacientes
con cáncer de páncreas según grupos de edad
y sexo. HGD "Dr. A. Neto. 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 1 donde mostramos la distribución de
frecuencia de los pacientes según grupos de edades y sexo
observamos que predominó el grupo de edades de 40 –
49 años con un total de 7 pacientes (35% ), y existe la
misma cantidad de pacientes de ambos sexo con un 50% de cada uno,
sin embargo existe una equidad en la distribución de los
pacientes del sexo femenino con un 15% en los grupos de de edades
de 40 – 49, 50 – 59, y 70 y más; no siendo
así en el sexo masculino donde se observa un predominio
del grupo de 40 – 49 con un 20% seguido por el grupo de 50
– 59 con un 15 %.

Cuadro 2. Distribución de los pacientes
con cáncer de páncreas según Criterios
tomográficos de Resecabilidad y Procedencia. HGD "Dr. A.
Neto. 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

Cuando observamos los resultados del cuadro 2 donde
mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes
con cáncer de páncreas según criterios de
resecabilidad y procedencia, se pudieron resecar 5 pacientes del
área urbana, 2(10%) con tumor menor o igual de 2cm con o
sin dilatación de vías biliares y del conducto
pancreático y 3 (15%) con dilatación de vías
biliares y del conducto pancreático sin tumor demostrable,
del área rural solo fueron resecables 2 pacientes con
dilatación de vías biliares y del conducto
pancreático sin tumor demostrable para un 10%.Podemos
decir que el resto de los pacientes o sea el 65% (13) no tuvieron
criterio de resecabilidad quirúrgica.

Cuadro 3. Distribución de los pacientes
con cáncer de páncreas según
manifestación clínica dominante HGD "Dr. Agostinho
Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 3 donde mostramos la distribución de
los pacientes con cáncer de páncreas según
manifestación clínica dominante encontramos un
predominio del dolor con un 65% (13) seguidos por el
íctero con un 55% (11).

Pila Pérez, Vázquez García, Morales
Morales y Holguín Prieto, en el 200534, en su estudio
encontraron que el motivo de ingreso se debió
fundamentalmente a la ictericia, siendo esta la
manifestación clínica dominante en sus pacientes,
sin embargo, resultados obtenidos por Suda, Nosocawa, Yamasaki,
Zuzuki, et al en el 201042, en su estudio sobre la
histología y los mecanismos de desarrollo del carcinoma de
páncreas, señalan al dolor abdominal solo o
asociado a la ictericia. Resultados estos muy similares a los
nuestros.

Cuadro 4. Distribución de frecuencia de los
pacientes según los criterios tomográficos de
irresecabilidad. HGD "Dr. Agostinho Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

En el cuadro 4 donde mostramos la distribución de
frecuencia de los pacientes según los criterios
tomográficos de irresecabilidad, en los pacientes no
resecados, encontramos un predominio del tamaño del tumor
> 2 cm con un 40% (8), seguidos por la ascitis y la
metástasis con 35% (7) y 30% (6)
respectivamente.

Martínez Betancourt, Píriz Momblant y
Quevedo Guanche23, demostraron en su estudio que la
mayoría de los pacientes llegan a la consulta en estadio
finales de la enfermedad, lo cual coincide con nuestro estudio ya
que el 75% de los casos estudiados fueron irresecables por esta
misma razón.

Cuadro 5. Criterios tomográficos
según resecabilidad quirúrgica. HGD "Dr. Agostinho
Neto". 2005-2009.

Fuente: Historia Clínica

El cuadro 5 refleja los criterios tomográficos
según resecabilidad quirúrgica de aquellos
pacientes que por tomografía eran irresecables y que
durante la intervención quirúrgica pudieron ser
extirpados en su totalidad o parcialmente, los cuales
constituyeron 3 pacientes: 1 tamaño del tumor > 2 cm. y
2 pacientes con adenopatías regionales >1,5 cm, lo cual
se explica en primer lugar por que la medida del tumor puede
variar en cuanto al observador y en el otro criterio si no es de
gran magnitud puede ser resecado perfectamente durante el acto
quirúrgico (adenopatías regionales>1,5
cm.)

Cuadro 6. Criterios tomográficos de
irresecabilidad según sensibilidad, especificidad y
valores predictivos positivos y negativos. HGD "Dr. Agostinho
Neto". 2005-2009.

Fuente: Curva ROC (Epidat)

En el cuadro 6 muestra la sensibilidad y especificidad
de la TAC para los criterios de irresecabilidad, así
tenemos que la ascitis y las metástasis y/o
invasión a órganos adyacentes tuvieron una
especificidad y VPP de 100, un VPN de 50 para cada uno, la
sensibilidad fue de 35 y 30 respectivamente. El tamaño de
tumor >2 cm tuvo una especificidad de 50, sensibilidad 38,8,
VPP 87,5 y VPN de 8,3. Las adenopatías regionales > 1,5
cm tuvieron una especificad de 88,2, sensibilidad 16,6, VPP 60 y
VPN 50. La invasión vascular tubo una especificidad de 50,
sensibilidad 15, VPP 15 y VPN de 50. Cuadro 7. Criterios
Tomográficos de resecabilidad de cáncer de
Páncreas según sensibilidad, especificidad y
valores predictivos positivos y negativos, HGD "Dr. Agostinho
Neto". 2005-2009.

Fuente: Curva ROC (Epidat)

El cuadro 7 refleja el valor predictivo positivo de la
Tomografía Axial Computarizada para la resecabilidad
quirúrgica del cáncer de páncreas. El tumor
menor o igual de 2cm con o sin dilatación de vías
biliares y del conducto pancreático tuvo una sensibilidad
de 25, especificidad 50, VPP 25 y VPN 50, y la dilatación
de vías biliares y del conducto pancreático sin
tumor demostrable tuvo una sensibilidad de 10, especificidad 50,
VPP y VPN 50.

Los valores predictivos (positivo y negativo) miden la
eficacia real de una prueba diagnóstica. Son
probabilidades del resultado, es decir, dan la probabilidad de
padecer o no una enfermedad una vez conocido el resultado de la
prueba diagnóstica49. Al igual que el cuadro anterior, con
este resultado no podemos hacer alusión a otros estudios
ya que no se encontraron en la bibliografía
revisada.

Gráfico. 1 Curva ROC. Sensibilidad y
Especificidad.

Número de categorías: 2

Nivel de confianza, 95,0%

Fuente: Cuadro No.6 y 7.

Área ROC EE IC (95%)

———- ———-
————————-

0,6500 0,0764 0,5003 0,7997
Delong

0,1188 0,4172 0,8828 Hanley & McNeil

Esta área es siempre mayor o igual a 0,5. El
rango de valores se mueve entre 1 (discriminación
perfecta) y 0,5 (no hay diferencias en la distribución de
los valores de la prueba entre los 2 grupos). La
interpretación del valor del área sería del
modo siguiente: un área de 0,65 significa que un individuo
seleccionado aleatoriamente del grupo de enfermos tiene un valor
de la prueba mayor que uno seleccionado aleatoriamente del grupo
de sanos en el 65 % de las veces.

Conclusiones

Los criterios tomográficos evaluados resultaron
de gran utilidad para establecer el pronóstico de
resecabilidad o no del cáncer de páncreas ya que
tuvieron un área bajo la curva de 0,65, teniendo en cuenta
que un área = 0.5 es el mejor indicador global de la
precisión de la prueba diagnóstica.

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Oncol Res 2010;6:125-9.

Autor:

Msc. Dra. María Mercedes Reyna Gell

Especialista de 1er grado de MGI e Imagenología.

Dra. Mabel Guillama
Pérez

Especialista de 1er Grado En
Imagenología Hospital.

Lic. José Alviño García

Especialista en Bioestadística

Lic. Rafael Vera Camacho

Especialista en Terapia Física y
Rehabilitación.