Historia Clínica

Ficha de Identidad: Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:
Alergias:

b. Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / -
Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de …ver más…

Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: _______________________
Levantamiento de cabeza: ______________
Sostenimiento de cabeza: ______________
Se sentó solo: _______________________
Se paró con ayuda: ___________________
Gateó: _____________________________
Caminó: ____________________________
Inicio del lenguaje: ___________________
Integración del lenguaje: _______________
Control de esfínteres: _________________
Inicio al jardín de niños(as): ____________
Primaria: ___________________________
Aprovechamiento escolar actual: ________

c. Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________
Servicios de
 Agua SI / NO
 Luz SI / NO
 Gas SI / NO
 Drenaje SI / NO
 ventilación: SI / NO
Donde tiran la basura: _________________
Hay pavimentación en la calle: SI / NO

Donde duerme el niño: ________________
Con quién duerme el niño: _____________
(EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)*
Tiene peluches: SI / NO
Colchas de peluche: SI / NO
Mascotas: SI / NO
Alfombras o tapetes: SI / NO
Cantidad de polvo en la casa: SI / NO
Cantidad de humedad en la casa: SI / NO
Plagas: SI / NO Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________
Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO__________________________________________