Historia Clínica

Ficha de Identidad:
Nombre:
Cédula:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Dirección:

Teléfono:
Fecha de elaboración de la historia:
Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre: Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / - Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

b. Madre: Edad: Escolaridad: Profesión u oficio: Sueldo: Quién cuida al niño: Aportación en la casa: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / - Gestas: 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6 Abortos: 0 1 2 3 …ver más…

____DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesarea: ____________________________________________________________

______
Lloro el producto: SI / NO
Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: _______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______ cm.
Ictericia: SI / NO ____________________________________________________________

____
Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________________
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO ______________________________________________
Día de onfalorrexis: ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________
a. Alimentación: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: ____________________________________________________________

______ Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición: Edad de ablactación: _____ meses Con que se ablacto: ____________________________________________________________

___ Alimentación actual: ____________________________________________________________

__ Usa