Objetivo: considerar los exmaenes, los métodos de registro y la interpretación de la información obtenida para arribar a un diagnostico precisoy un plan de tratamiento adecuado.
Si el paciente se presenta con síntomas agudos, se suspende el registro sin olvidar las pregunatas importantes como son las enfermedades, medicamentos y alergias.
Su importancia es médico legal, de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales.
Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo. La historia clínica al igual que las notas de evolución, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clínico. La historia clínica es para siempre, …ver más…

En la ficha clínica se interrogan estos datos:

A. EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo. B. EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a orientar la conducta en el trato del paciente y la manera en que nos podemos dirigir a él. C. SEXO: Existen determinas enfermedades que predominan en determinado sexo y el conocer el sexo del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas. D. ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones. E. LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta de las posibles padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas. F. OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES

Son también llamados de presentación del enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico. De acuerdo con el autor Ramirez