EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DA ____ VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL DA SUBSEÇÃO DE ..............., SEÇÃO DO ...............

FULANO DE TAL, brasileiro(a), viúvo(a), agricultor(a), portador(a) do CPF Nº .... e RG Nº .... – SSP...., residente e domiciliado(a) no(a) Rua ................. – município de ..........,

por sua Advogada “in fine”, assinada, ........................, qualificada no instrumento procuratório em anexo, comparece perante V. Exa., para, com fundamento no quanto estabelecido no artigo 282, do CPC c/c 203, V da CF/88 e 12 - I e 20 da Lei n.º 8.742/93, propor, como por proposta tem, a presente

AÇÃO DE CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE – SEGURADO ESPECIAL

contra O INSS - INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, sediado na Rua ........................., pelos fundamentos fáticos e jurídicos a seguir alinhados:

1. DOS FATOS

01. O(a) Autor(A) era casado desde a data de .......... com o(a) Sr(a). ................, falecido(a) em ..........., vivendo sob o mesmo teto até o momento do falecimento, conforme documentos anexados.

02. Desta união nasceu(ram) ... (...) filho(s), abaixo relacionado(s) e conforme prova(m) a(s) Certidão(ões) de Nascimento/outros documentos ora anexadas:

|NOME DO FILHO |DATA DE NASCIMENTO |
|