Tradução do

SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS

THE LONDON PROTOCOL

Sally Taylor-Adams & Charles Vincent Clinical Safety Research Unit Imperial College London Department of Surgical Oncology and Technology 10th Floor QEQM Building St Mary’s Hospital Praed Street London W2 1NY

Email: c.vincent@imperial.ac.uk

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1 INTRODUÇÃO
O Protocolo de Londres é a versão revista e actualizada da nossa original "Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos”1. O protocolo apresenta um processo de investigação de acidentes e análises desenvolvidas em contexto de investigação, que foi adaptados para o uso prático pelos gestores de riscos e outros treinados em investigação de um incidente. Esta abordagem já foi …exibir mais conteúdo…

Ressalta-se que isso inclui as pessoas envolvidas em todo o sistema (da administração até aqueles na linha de frente), como eles se comunicam, interagem, trabalham em equipe, e trabalhar juntos para criar uma organização de segurança.

1.3 Diferentes maneiras de utilizar o protocolo

O protocolo original foi desenhado em uma época em que as investigações eram geralmente realizadas individualmente por gestores de risco. Era portanto, “liderado pelo investigador”, onde a descrição e o formato envolvia um ou dois indivíduos para reunir as informações, realizar entrevistas e apresentar um relatório ao conselho de administração ou a equipe clínica e considerar que medidas deveriam ser tomadas. No entanto, muitas organizações agora preferem montar uma equipe de pessoas com diferentes habilidades e experiências. Incidentes graves requerem uma equipe de pessoas que utilizam as entrevistas e outros documentos como fontes de informação. Esta versão do protocolo pode ser utilizado por indivíduos ou equipes. Este documento descreve uma investigação completa, mas queremos enfatizar que muitas investigações mais rápidas e mais simples também podem ser realizadas utilizando a mesma abordagem básica. A experiência tem mostrado que é possível adaptar a abordagem básica do protocolo para várias configurações diferentes e abordagens.