Para este estudo descritivo, foram utilizados os casos de óbito ocorridos até o 28º dia de vida, de crianças nascidas e registradas no Serviço de Neonatologia do Centro de Assistência à Mulher do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, no período de 1º de janeiro de 1991 a 31 de dezembro de 1992. Dos 8.247 nascimentos, foram registrados 364 óbitos, dos quais só puderam ser analisados 257 (71%).

A classificação das causas básicas de morte foi feita associando-se critérios da Organização Mundial de Saúde, do Comitê de Mortalidade Perinatal do Canadá e da 9ª Conferência de Revisão da Classificação Internacional de Doenças em 1975, esta última incorporada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia^{4,10, 11, 12}. As causas básicas foram agrupadas em: anomalias congênitas, asfixia grave, doença pulmonar das membranas hialinas, infecções, prematuridade extrema, isoimunização, causas indeterminadas e outras causas.

Para o cálculo da Taxa de Mortalidade Neonatal Intra-hospitalar (TMNI) foi utilizada a fórmula⁷: TMNI = (número de óbitos de recém-nascidos com menos de 28 dias/total de nascidos-vivos no hospital) x 1.000.

Dos 8.247 nascimentos, ocorreram 364 óbitos neonatais, representando uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 44/1.000 nascidos-vivos.

As principais causas de óbitos dos recém-nascidos encontram-se especificadas na Tabela 1, destacando-se as infecções perinatais (31,2%) e a prematuridade extrema (20,2%).

As infecções perinatais principal causa de óbito foram mais freqüentes no sexo feminino (55%) e, o que é importante, em casos de óbitos tardios (27,5%). Em 98,7% dos casos, os recém-nascidos apresentavam peso inferior a 2.500g. Em quase 30% dos casos, houve a presença de ruptura prolongada das membranas.

A prematuridade extrema foi a segunda causa de óbito neonatal, sendo mais freqüente no sexo masculino (63,5%). Todos os óbitos ocorreram precocemente, com 90,4% antes de 24 horas de vida. Em 43,7% dos casos a prematuridade foi associada a doenças maternas: ruptura prolongada das membranas (62,0%), diabetes gestacional (14,3%); hemorragias (9,5%); incompetência ístmo-cervical (9,5%); pré-eclâmpsia/eclâmpsia (4,7%).

A asfixia grave teve uma freqüência maior no sexo masculino (58,6%), e, em 78% dos casos, o óbito ocorreu antes de 24 horas de vida. Entre os nascidos com peso acima de 2.500g, é uma importante causa de morte, uma vez que foi responsável por 30% dos casos de óbito. Entre os fatores associados à asfixia, 39,0% dos casos foram por causas maternas diabetes gestacional (6,3%); pré-eclâmpsia/eclâmpsia (62,5%) e ruptura prolongada das membranas (31,2%); em 12,2% por problemas do parto e do cordão umbilical. No entanto, em 48,8% dos casos as causas de asfixia grave foram inexplicadas.

Todos os casos da doença pulmonar das membranas hialinas foram registrados em prematuros, sendo que, em 94% dos casos, o peso foi inferior a 2.000 g. Houve uma predominância para o sexo masculino (58,8%).

As anomalias congênitas detectadas foram: múltiplas (41,7%), do sistema nervoso central (33,3%), cardíacas (20,8%) e gastrintestinais (4,2%). Os óbitos foram registrados antes do sétimo dia de vida (92,0%), sendo observada uma predominância do sexo feminino (58,4%). Em 71% dos casos de anomalias congênitas, os óbitos ocorreram em recém-nascidos de baixo peso. No entanto, foi uma importante causa de óbito em crianças com peso acima de 2.500 g, quando comparados com outras causas de óbito.

Todos os casos de isoimunização ocorreram em recém-nascidos pré-termo, pelo sistema RH, sendo o óbito precoce.

Entre as causas indeterminadas, a prematuridade esteve presente em 82,4%, sendo que 65% morreram antes de 24 horas de vida, e todos foram do sexo masculino.

Foram consideradas como outras causas: hidropsia não-imune (33,3%), pneumonia aspirativa (33,3%), hemorragia cerebral (16,7%) e hipertensão pulmonar (16,7%).

Apesar de serem provenientes de um único hospital, dados são particularmente importantes porque este hospital atende cerca de 7% da população de Pernambuco, sendo considerado de referência. A ocorrência de 1.079 óbitos¹³, corresponde a 6,5% dos óbitos deste Estado e 58% dos óbitos da cidade de Recife¹⁴.

A taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar encontrada foi muito elevada em relação a valores aceitáveis, sendo duas vezes maior do que a obtida por VALDES-DAPENA & AREY¹⁵, quatro vezes maior do que a encontrada por FIORI⁷, e quase doze vezes maior do que a definida por USHER⁴. Esse resultado é um indicador de uma deficiência na qualidade da assistência perinatal.

A freqüência das infecções (31,2%) foi muito elevada e superior às obtidas em outras pesquisas mais recentes (20,5% em 1989⁷, 19% em 1992¹⁵, 8% em 1992¹⁶); e até de épocas passadas (20,0% em 1959¹⁷, 27% em 1970¹⁸, 13% em 1971⁴). Tal quadro se revela preocupante, uma vez que mantém relação direta com os cuidados pré, peri e pós-natais, a maioria de intervenções de execução fácil, como por exemplo, a lavagem das mãos.

Neste trabalho, observou-se uma ligeira predominância do sexo masculino, como já haviam relatado WASHBURN et al. & SCHLEGEL et al.¹⁹ explicando-se esta predominância pela presença de um gene ligado ao cromossomo X e envolvido com a função do timo ou com a síntese de imunoglobulinas.

A maioria dos autores é unânime em afirmar que o baixo peso é um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento de infecção em recém-nascidos^{4, 15, 16, 19, 20}.

A ruptura prolongada das membranas representou um importante fator de risco para infecção, como também foi observado por KLEIN²¹ em sua revisão sobre morbidez e mortalidade neonatais secundárias às rupturas prematuras das membranas. Na presença de rupturas não-complicadas, ocorre um aumento de risco de infecção de 0,1 para 1,4% em todos os recém-nascidos, e, nos casos de complicações, a incidência chega até 8,7%.

A asfixia como causa de óbito apresenta-se com freqüência variada nos estudos (2 a 27% ^{4, 7, 15, 16, 17, 20}). Essa diferença pode ser justificada pela grande variação de classificações, metodologia, dificuldades em se distinguir a asfixia de outras doenças e pelos níveis de recursos existentes para assistência prestada tanto à gestante quanto aos recém-nascidos. Neste estudo, a freqüência se mostrou elevada (16%) sendo semelhante a resultados obtidos nas décadas de 70 e 80.

A asfixia foi uma importante causa de óbito em recém-nascidos com peso acima de 2.500 g. Isto é preocupante, pois essas crianças são potencialmente viáveis e apresentam menores fatores de risco para asfixia. Para WIGGLESWORTH²², os meios de monitorização intraparto, as indicações do tipo de parto e a disponibilidade de pessoas treinadas para ressuscitação do recém-nascido devem ser questionados nos locais onde a taxa de mortalidade por asfixia é elevada.

As causas associadas à asfixia foram variáveis em relação a outros estudos ^{4, 7, 23, 24}, sendo que as causas inexplicadas (48,8%) correspondem à maior freqüência encontrada. Isso também foi observado em outros estudos ^{4, 7, 24}. A explicação é dada pela dificuldade de diagnóstico no período perinatal, ou mesmo, por falhas na avaliação, que deve ser mais rigorosa no período neonatal na associação de outros fatores menores não-identificados.

Como outras causas, foram consideradas as doenças maternas (diabetes gestacional e pré-eclâmpsia) que poderiam ter sido prevenidas ou controladas, quando a assistência perinatal é de boa qualidade.

A percentagem elevada para a prematuridade extrema como fator de mortalidade (20,2%) pode ter sido decorrente de uma supervalorização do diagnóstico, pois a classificação utilizada (data da última menstruação, peso do recém-nascido e método de Capurro) não dá uma segurança para o diagnóstico dos prematuros extremos. Assim, nesses casos, a necrópsia teria um grande valor na confirmação da causa do óbito, sendo que, quando realizada com cuidado, uma ou mais lesões morfológicas, excluindo-se a maturidade, foram encontradas em 93% dos recém-nascidos com peso entre 1.001 e 2.500 g, e, em 68%, com peso inferior a 1.000 g¹⁸.

O predomínio do sexo masculino foi observado também por COPPER²⁵, que achou uma taxa de mortalidade duas vezes maior nos recém-nascidos do sexo masculino quando estes apresentavam idade gestacional abaixo de 29 semanas.

Não houve diferença significativa entre a presença de doença materna e prematuridade, o que também tinha sido observado por outros autores ²⁵; porém, as doenças encontradas (ruptura prolongada das membranas, diabetes, pré-eclâmpsia e eclâmpsia) poderiam ter sido controladas.

AMON ²⁶ considera inevitável a maioria das causas, mas acha que deveriam ser adotadas medidas adequadas, principalmente em relação à idade gestacional e ao peso do recém-nascido. Esse autor também registra que a taxa de sobrevida vem aumentando com a melhoria dos cuidados pós-natais. No entanto, essa taxa é muito variável: COSTA et al.²⁷ encontraram uma taxa de sobrevida de apenas 10% em recém-nascidos com peso abaixo de 1.000g, a qual aumenta proporcionalmente ao peso, atingindo 81% em recém-nascidos entre 2.000 e 2.500 g.

DAVID & SIEGEL²⁸ justificam a diminuição da mortalidade neonatal apresentando fatores como uma menor proporção de recém-nascidos pré-termo e uma melhoria nos cuidados neonatais para aqueles nascidos pequenos ou doentes.

A percentagem de anomalias congênitas foi considerada baixa em relação à obtida por outros autores (de 2 a 35,3% dos óbitos ^{4, 7, 16, 17, 23, 24, 27}). Tal fato deve-se principalmente à subvalorização do diagnóstico, onde apenas as malformações maiores externas foram identificadas. Assim, outras malformações poderiam não ter sido identificadas no período neonatal imediato e as crianças viriam a falecer posteriormente. Essas freqüências elevadas em outras pesquisas podem ter sido encontradas pelo controle das causas evitáveis, como as infecções. USHER⁴ considerou as anomalias congênitas como causas de morte em 1 de 5 crianças que foram a óbito e nesta pesquisa observou-se de 1 para 10, mostrando, assim, um predomínio de possíveis causas evitáveis ou a presença de sub-registros.

Quanto ao tipo de malformações, existe uma diversidade entre os estudos realizados ^{4,7, 15, 17,18}, o que provavelmente se deve ao encaminhamento para centros de referência que se dedicam a tipos específicos de anomalias relacionados com as regiões, como se vê em SCOTT et al.²⁹.

Os recém-nascidos com peso igual ou superior a 2.500 g (26% dos casos) apresentaram algum tipo de anomalia congênita, tendo um papel importante como causa de óbito de recém-nascidos que seriam considerados como de baixo risco. Nesses casos, a melhor forma de diminuir a mortalidade nesse grupo seria a prevenção de sua ocorrência.

A freqüência da causa de óbitos por doença pulmonar das membranas hialinas é variada (10 a 35%^{4, 7, 16, 17, 18, 20, 29}), relacionando-se diretamente com o desenvolvimento sócio-econômico e com a época da realização da pesquisa. Assim, nos locais com tecnologia avançada (assistência ventilatória sofisticada e uso de substâncias como o surfactante exógeno), observa-se uma diminuição na percentagem dos óbitos.

A freqüência de óbitos obtida nesta pesquisa foi considerada baixa (13,2%) sendo explicada pela alta incidência de prematuridade extrema (morte muito precoce não susceptível à evolução da doença) e pela freqüência da presença da ruptura prolongada das membranas (amadurecimento pulmonar).

Os casos de óbito estiveram de acordo com a evolução própria da doença, isto é, apresentaram óbitos precoces (79,5% dos casos); tinham peso menor que 2.000 g (94%); com discreto predomínio do sexo masculino (59%). Assim, é um tipo de causa que precisa tanto de uma intervenção na diminuição da prematuridade, quanto de uma melhoria na tecnologia neonatal, como aliás, HORBAR³⁰ já havia afirmado.

A isoimunização revelou-se causa de pouco significado, como também observaram outros autores^{7, 18, 24}.

As outras causas de óbitos variaram nos diversos estudos: superaquecimento, anomalias hepáticas¹⁷, perfuração gástrica, problemas de coagulação, hemorragia intracraniana, hidropsia fetal não-hemolítica^{15, 24}. Pelo exposto, a presença de técnicas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas levariam à inclusão destas causas em outras já definidas.

O número de óbitos por causas indeterminadas depende de vários fatores: presença de necrópsia, classificação das causas e nível de assistência hospitalar. A freqüência registrada na literatura variou de 2 a 10% ^{7, 24}, não sendo considerada importante, uma vez que pode ter ocorrido uma supervalorização pela falta de diagnóstico preciso.

A taxa elevada de mortalidade neonatal intra-hospitalar, bem como a alta freqüência das infecções (causa principal de óbitos) revelam uma falha na qualidade da assistência perinatal, sendo o baixo peso ao nascer e a ruptura prolongada das membranas, os fatores mais importantes na incidência dessas infecções.

Como segunda causa, a prematuridade extrema (mais freqüente no sexo masculino), poderia ter sido reduzida com controle de doenças como a ruptura prolongada das membranas, diabetes, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Os recém-nascidos com peso acima de 2.500g, tiveram como causas importantes de óbito, as malformações, e, principalmente a asfixia, o que é alarmante, uma vez que são crianças potencialmente viáveis e as doenças maternas relacionadas com a asfixia (diabetes gestacional e pré-eclâmpsia), podem ser controladas com o pré-natal adequado.

Os resultados obtidos mostram a necessidade de uma reflexão sobre a melhoria dos serviços de saúde materno-infantil, incluindo a conscientização da sociedade como um todo.

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Universidade Federal de Pernambuco^IProfessora-Assistente do Departamento de Tocoginecologia e Pediatria da Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Mestra em Pediatria (UFPE)^IIProfessor-Emérito do Departamento de Pediatria da UFPE^IIIProfessor-Adjunto da Universidade de Pernambuco; diretor de Ensino do IMIP; Doutor em Medicina (UFPE).