Influência do ácido ascórbico em anastomoses e alças jejunais íntegras de rato (página 2)

Foram estudados 50 ratos machos albinos da raça Wistar, pesando entre 250 e 400 gramas.

Sob anestesia inalatória com éter sulfúrico, todos os animais foram submetidos a laparotomia mediana (3 cm de extensão). Identificado o segmento jejunal a 10 cm da flexura duodenojejunal, foi realizada sua secção. Os cotos jejunais foram anastomosados término-terminal com pontos separados de categute 4-0. A parede abdominal foi fechada em dois planos com fio de polipropileno 3-0. Os ratos recuperaram-se espontaneamente da anestesia.

Os animais operados foram divididos aleatoriamente em dois grupos (n = 25):

• Grupo I , controle, animais submetidos apenas a cirurgia;

• Grupo II, administração oral de vitamina C na dose de 100 mg/kg/dia, durante todo o período de acompanhamento pós-operatório.

Os animais foram avaliados diariamente. A vitamina C foi acrescentada à água oferecida a eles, de acordo com resultado do projeto piloto que determinou a quantidade média de água que os ratos ingeriam por dia (80 mL). Os animais receberam água pura (Grupo I) ou acrescida a vitamina C (Grupo II) e ração para ratos à vontade.

Cada grupo de animais foi subdividido em cinco subgrupos (n = 5) para estudo no 3^o, 5^o, 7^o, 21^o e 28^o dias pós-operatórios. A morte dos animais foi induzida com dose inalatória letal de éter.

Após desfazerem-se as aderências abdominais, com cuidado, foram retirados dois segmentos jejunais, medindo 10 cm cada um. O primeiro segmento inseria em sua parte média a anastomose. O segundo segmento era constituído pelo jejuno imediatamente distal ao primeiro segmento.

Avaliaram-se as pressões de ruptura de ambos os segmentos por meio de um tensiômetro de mercúrio de três vias. A parte distal dos segmentos foi amarrada com fio de seda 2-0. Em sua parte proximal foi introduzida uma cânula de 1 cm, conectada a um equipo de três vias que constituía o tensiômetro. As outras duas vias foram ligadas: a primeira a uma bomba de infusão com fluxo de ar controlável, e a segunda a uma coluna de mercúrio de 100 cm (Figura 1). O fluxo de ar foi calibrado para 150 bolhas por minuto, borbulhando a cânula em uma cuba com água. O segmento intestinal foi mergulhado 1 cm nessa cuba. Através da cânula introduzida no segmento jejunal, infundiu-se ar até a sua ruptura ser percebida pela saída de bolhas na água. Nesse momento, registrou-se o nível pressórico da coluna de mercúrio em centímetros.

Os resultados foram comparados por meio dos testes t Student e do qui-quadrado. As diferenças foram consideradas significativas para valores maiores aos correspondentes a P <0,05.

Os animais evoluíram satisfatoriamente. O retorno do trânsito digestório foi confirmado desde o primeiro dia pós-operatório, pela presença de fezes nas gaiolas. Nenhuma deiscência anastomótica foi observada.

A Tabela l mostra os valores pressóricos medianos de ruptura anastomótica em diferentes períodos pós-operatórios. Observa-se que o Grupo II apresentou valores pressóricos maiores nos 5^o , 7^o e 28^o dias pós-operatórios.

  A análise de resistência no 3^o dia mostrou uma pressão igual a zero, para ambos os grupos. A diferença mais significativa foi para análise no 28^o dia pós-operatório, quando os ratos submetidos a administração de vitamina C apresentaram tensão significativamente maior do que os do Grupo Controle. A resistência após 28 dias foi maior do que a encontrada nos períodos anteriores, para ambos os grupos.

A Tabela 1 mostra os valores pressóricos medianos de ruptura do segmento íntegro jejunal. Observa-se que as pressões do Grupo II foram maiores do que as do Grupo I, apesar de a diferença ser significativa apenas no 28^o dia pós-operatório. Após o 7^o dia não houve diferenças entre as resistências da anastomose e do segmento íntegro.

Fatores que afetam a cicatrização anastomótica vêm sendo pesquisados continuamente^{(1, 2, 7, 15, 18, 19)}. Entretanto, resultados de estudos experimentais que investigam a cicatrização em anastomoses intestinais, apresentam resultados conflitantes^{(1, 2, 19)}. Embora existam estudos com corticosteróides e outras substâncias para avaliar sua influência em fenômenos cicatriciais^{(1, 2, 8, 14, 19, 23)}, pouco se pesquisou sobre o ácido ascórbico.

No presente trabalho, a dose de ácido ascórbico foi escolhida com base em trabalhos anteriores, que verificaram serem essas as concentrações mínimas capazes de afetar a cicatrização de feridas e passíveis de serem usadas em seres humanos, sem levar a efeitos tóxicos e lesivos quando administradas^{(26, 27, 28)}

O uso do fármaco foi iniciado três dias antes do ato cirúrgico e estendeu-se até o dia em que os animais foram mortos⁽¹⁾. Tal conduta seguiu orientações da literatura⁽²⁸⁾.

Deiscência em anastomoses intestinais é complicação freqüente, sendo o colágeno de fundamental importância na manutenção de tensão na parede intestinal^{(7, 10, 25)}. Investigações em anastomoses entéricas em vários animais mostraram mudanças maciças nas concentrações de colágeno, ocorrendo principalmente na primeira semana pós-operatória. Os resultados obtidos no presente estudo mostram aumento marcante da tensão cicatricial tanto no pós-operatório imediato, quanto no tardio, após ingestão de vitamina C.

Outro fator de destaque, é a influência negativa de microorganismos capazes de produzir enzimas colagenolíticas, que levariam a um desequilíbrio entre a síntese e a degradação de colágeno^{(18, 20)}. Isto sugere que, além da técnica cirúrgica e dos cuidados perioperatórios, a administração suplementar de vitamina C possa ser benéfica no sentido de restabelecer o equilíbrio metabólico. Essa hipótese poderia contribuir para explicar em parte, os valores de tensão maiores encontrados nos grupos em que se administrou a vitamina C.

No acompanhamento de 7 dias, todos os grupos apresentaram tensão cicatricial inferior à registrada no período de 21 dias. No início, a tensão cicatricial ainda é muito tênue, o que dificulta a análise do efeito do ácido ascórbico. Mesmo assim, observou-se que nos grupos tratados com a vitamina C, a tensão foi maior em relação ao Grupo Controle. Entretanto, nossos dados não permitem explicar a fisiopatologia desses achados.

Segundo CHOWCAT et al.⁽⁶⁾, colagenase é sintetizada sob demanda e controlada por um inibidor tecidual de metaloproteinase. A suplementação de vitamina C mesmo que não tenha influência sobre essas enzimas, oferece aporte maior de substrato, que poderia ser responsável por reações químicas indutoras de síntese de colágeno^{(2, 3, 4, 5, 12, 14, 22)}.

A transposição dos achados experimentais para a clínica deve ser cautelosa⁽²⁶⁾. Apesar de alguns trabalhos evidenciarem efeito benéfico da vitamina C, outros mostram que mecanismos inflamatórios (células e mediadores químicos) são os responsáveis pela regulação da síntese de colágeno^{(6, 16, 17)}.

Os resultados do presente trabalho sugerem um efeito positivo da vitamina C, tanto nas fases iniciais, quanto nas tardias dos processos cicatriciais. Levando-se em conta que a maior parte das complicações (deiscências, fístulas) ocorrem no período pós-operatório imediato, julgamos pertinente supor que a administração de vitamina C possa ser benéfica, mesmo na clínica, quando se trata de doenças crônicas ou degenerativas.

Outro aspecto que merece consideração é o fato de a administração de vitamina C elevar a tensão de ruptura tardia do segmento jejunal íntegro significativamente maior do que a do Grupo Controle. Neste trabalho, não encontramos subsídio histológico que auxiliasse na explicação desse resultado. Portanto, essa resistência também requer maiores estudos para ser compreendida.

Com base nos dados do presente trabalho, a vitamina C contribuiu para aumentar a resistência das anastomoses jejunais e do segmento jejunal íntegro de rato, tanto no período pós-operatório imediato, quanto no tardio.

Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG) pelos auxílios financeiros que permitiram a realização deste trabalho.

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