Aspectos do Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar do Estado de São Paulo (página 2)

Por todos os motivos, é altamente recomendável a ação compartilhada lar-escola-comunidade, unindo esforços para atingir o objetivo comum da saúde do indivíduo.

Cumpre ressaltar a importância da atuação na área de educação em saúde, auxiliando a família a compreender a necessidade da promoção, preservação e manutenção da saúde da criança.

No Estado de São Paulo, um grupo de técnicos das Secretarias da Educação e da Saúde elaborou o Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar (POSE), para o quadriênio de 1973-1976, o qual foi aprovado pelo Governo do Estado e implantado nas escolas de 1^o grau da rede de ensino ¹⁴. Posteriormente, as atividades desse plano foram integradas à programação do Departamento de Assistência ao Escolar da Secretaria de Educação e às atividades de rotina das unidades sanitárias da Secretaria da Saúde.

Utilizando mecanismo de descentralização da organização dos serviços de saúde e de educação, o trabalho atingiu todas as regiões administrativas do Estado, com o envolvimento de grande contingente de pessoal da rede escolar, técnicos e especialistas em saúde, entidades governamentais, particulares e comunidade em geral.

Considerando a importância desse plano como metodologia de saúde pública e o interesse mostrado no decorrer desses anos por pessoas e órgãos oficiais daqui e de outros Estados, procurou-se descrever sucintamente o POSE e apresentar resultados de suas atividades no quadriênio 1973-1976.

O POSE como programa destinado a prestar assistência oftalmológica a escolares, respaldada por ação educativa, estabeleceu os seguintes objetivos:

O POSE preconizava a constituição de equipes multiprofissionais atuando nos vários níveis e compondo comissões, cujas atribuições foram definidas por diretrizes básicas centrais.

Nessas diretrizes foram também estabelecidos diferentes tipos de programas, conforme recursos assistenciais e educacionais existentes nas comunidades:

O POSE foi implantado nas 18 Regiões Administrativas do Estado, correspondentes às áreas de jurisdição das Divisões Regionais de Ensino (DRE).

O grupo populacional prioritário do POSE foi composto dos escolares mais jovens, ou seja, de 1^a série, pré-escola e classe especial, assim considerado devido a importância da identificação precoce dos problemas de visão. Como conseqüência, os professores dessas classes transformaram-se na população-alvo docente da programação.

Ao início de cada ano, desde 1973, realizava-se o treinamento ou a manutenção da orientação a professores de 1^o grau da rede estadual de ensino, por intermédio dos Educadores de Saúde Pública do Departamento de Assistência ao Escolar (DAE), tendo em vista a execução, em nível local (escola), de atividades de oftalmologia sanitária.

Essa orientação atingia os professores de 1^a série, pré-escola e classe especial de todo o Estado, graças à estratégia de treinamento de multiplicadores. Desde a implantação do POSE, verificou-se a necessidade de se contar com um elemento preparado em cada unidade escolar que se encarregasse da orientação dos demais professores e da coordenação de esforços que visassem ao encaminhamento de alunos identificados com possíveis problemas visuais, do seu atendimento médico e providências correlatas. Surgiu, então, o professor-coordenador do POSE, elemento indicado pela direção da escola, treinado, assessorado e acompanhado pelo educador de saúde responsável pelas ações específicas da sua área junto à rede de ensino na região.

Desenvolviam-se as seguintes atividades:

O POSE expandiu-se, naturalmente, às demais séries da escola devido ao interesse mostrado por professores na solicitação de orientações específicas.

A partir de 1975, por decisão do Grupo de Coordenação Central, passou-se a dar ênfase também ao levantamento de acuidade visual e providências decorrentes, em relação a escolares da 3^a série, pertencentes, em geral, ao grupo etário de 8 - 9 anos, por ser esta época em que, com mais freqüência, pode surgir o problema da miopia^{1, 4}. Dessa forma, outros professores foram também abrangidos pela orientação, especialmente no interior do Estado e, portanto, alunos de 2^a, 3^a e 4^a séries integraram-se à programação.

A partir de 1977, o POSE foi incorporado às atividades de rotina no âmbito das Secretarias de Estado da Saúde e da Educação.

A nível das unidades sanitárias da Secretaria da Saúde vem-se processando o atendimento médico-oftalmológico de escolares, encaminhados após triagem visual executada pelo professor. Permanece o agendamento de consultas, reservada a quota diária, por médico, para esse grupo etário, que passou a ser atendido dentro do "Programa de Assistência à Criança", integrando-se à rotina comum da unidade²¹.

A nível da Secretaria de Educação, o POSE transformou-se em "Projeto de Oftalmologia Sanitária Escolar" do Departamento de Assistência ao Escolar (DAE), gerenciado pela área de Educação em Saúde, mantidos os aspectos de coordenação com os demais órgãos que já vinham atuando, em instância de atendimento médico-oftalmológico, ortóptico e de assistência em educação especial²⁰.

Na escola, as atividades de medida da acuidade visual, observação de sinais e sintomas de problemas oftalmológicos dos alunos, providências para o encaminhamento e seguimento de casos, foram incorporados pelo professor no seu trabalho rotineiro de classe²⁰.

Em 1978, os aspectos de saúde oftalmológica foram englobados num projeto mais amplo da área de Educação em Saúde do DAE, que se referia à "Orientação sobre Necessidades e Problemas de Saúde do Escolar", articulado com o projeto "Atenção Médica ao Escolar", da área médica do DAE. Nesse enfoque, o aspecto de saúde visual passou a ser tratado como uma das necessidades e/ou problemas de saúde. Permaneceram o entrosamento e a coordenação com a Secretaria da Saúde, o Serviço de Educação Especial, entidades públicas e particulares, visando ao atendimento dos escolares.

Seguindo a mesma linha filosófica e diretriz de trabalho, a partir de 1979, os aspectos de oftalmologia sanitária vêm sendo desenvolvidos como parte de uma abordagem mais ampla de saúde do escolar. A comunidade continua a se fazer presente de maneira decisiva nos aspectos assistenciais da programação.

Os dados apresentados nas Tabelas de 1 a 9, foram obtidos a partir dos relatórios anuais do POSE, elaborados pela área de Educação em Saúde do Departamento de Assistência ao Escolar da Secretaria de Estado da Educação^16,17,18,19.

Neste trabalho procurou-se abordar os aspectos referentes a: abrangência do programa, pessoal administrativo e docente atingido, identificação e assistência a problemas visuais de escolares.

A reforma administrativa da Secretaria da Educação, ocorrida no início de 1976, retardou as ações do POSE, naquele ano, devido aos ajustes técnico-administrativos que se fizeram necessários a nova estrutura.

Nesse mesmo ano, deixou-se de dar cobertura a uma DRE por absoluta falta de pessoal técnico do DAE na área. Supõe-se que algumas atividades possam ter sido realizadas, porém tal circunstância impediu a retomada de orientação, acompanhamento e avaliação do trabalho.

Além disso, ainda em 1976, outra DRE, por insuficiência de recurso humano -educador de saúde pública - embora executando a programação, não conseguiu obter o retorno de algumas das informações necessárias para a avaliação do POSE na região.

A Tabela 1 apresenta a abrangência do POSE em função dos municípios do Estado, no período de 1973 a 1976, considerando a possibilidade da realização dos diferentes tipos de programa (A, B, C ou D), previstos conforme disponibilidade de recursos assistenciais existentes.

Verifica-se, nos quatro anos, a predominância do programa B (62,18%, 73,77%, 93,53%, 87,58%, respectivamente). Isso parece evidenciar que a maioria dos municípios do Estado dispõe de recursos médico-oftalmológicos para atendimento do escolar. Sabe-se, no entanto que, com freqüência, os escolares precisaram se locomover para outras localidades, a fim de receber o atendimento.

No programa A as percentagens são baixas de 1974 a 1976 (4,70%, 2,70% e 3,81%), sem grandes variações, podendo-se observar que poucos foram os municípios que desenvolveram somente o aspecto educativo e ficaram a descoberto em relação à assistência oftalmológica do escolar. O resultado mais elevado de 1973 (35,02%) pode ser explicado pelo fato de ter sido este o ano do início da implantação do POSE, quando ainda estavam se formando os mecanismos de articulação e coordenação a nível local, que realmente conduzem à utilização efetiva dos recursos existentes na comunidade.

Os programas C e D apresentam-se também de maneira pouco representativa no decorrer dos quatro anos, evidenciando uma possível insuficiência de recursos na área de educação especial e na de ortóptica, em âmbito estadual.

Com relação ao programa D, vale ressaltar que os poucos municípios que o desenvolveram possuem grande densidade de população escolar, estando neles concentrada a maior parte dos serviços de ortóptica.

Idealmente, o programa D seria o mais aconselhável, significando a presença, na comunidade, dos recursos considerados importantes para assegurar assistência oftalmológica, ortóptica e educacional aos casos identificados.

O pessoal técnico-administrativo discriminado na Tabela 2 tem a responsabilidade do poder decisório no nível em que atua, bem como a do provimento de condições para a efetivação de ações.

Por essas razões, o envolvimento e a orientação desses técnicos constituia-se em etapa básica da programação.

Verifica-se, pelos dados da Tabela 2, que as percentagens relativas ao pessoal orientado se mantêm sem grandes oscilações no cômputo de cada ano da série histórica estudada (95,48%, 99,45%, 99,31% e 96,40%), podendo ser consideradas altamente satisfatórias.

Devido à extinção dos Setores Regionais de Orientação Pedagógica (SEROP), os cargos de Coordenador do SEROP e Orientador de Saúde não se fazem presentes em 1976.

Tal cobertura de orientação representou papel decisivo para o envolvimento do pessoal executivo dos níveis subseqüentes.

A Tabela 3 apresenta a cobertura de orientação dos professores-alvo do POSE (pré-escola, classe especial e 1^a série) durante os anos de sua aplicação.

Esses resultados evidenciam altos valores percentuais de cobertura, quase atingindo as alternativas máximas propostas¹⁴ (87,83%, 96,37%, 94,32% e 96,08%).

Observa-se que, em 1973, a coleta de dados quanto a orientação desses professores fez-se de maneira global, sem especificar a série em que atuavam.

Entendendo o professor como elemento-chave na detecção de problemas visuais do escolar, considera-se o seu preparo de grande importância e espera-se que o professor orientado assuma efetivamente, como responsabilidade sua, a verificação da acuidade visual dos alunos, que constitui um dos aspectos da avaliação de saúde do escolar ²³.

A aplicação de teste de acuidade visual nos escolares é etapa básica. As elevadas percentagens de cobertura relativas a alunos de pré-escola, classe especial e 1^a série obtidas no período do desenvolvimento do POSE, são fruto da atuação direta do professor (Tabela 4).

Em 1973 e 1974 não houve preocupação em coletar separadamente os dados conforme as séries atingidas. Com a expansão do programa para as demais séries (2^a, 3^a e 4^a ), observa-se ainda que, embora mantendo os resultados em relação à população-alvo, os valores percentuais de 1975 e 1976 sofrem uma queda, no total, ocasionada pelo acréscimo do número de escolares existentes naquelas séries e não atingidos pela verificação da acuidade visual.

Acresce, ainda, que a expansão das atividades do POSE para outras séries, além da população-alvo, não atingiu todas as DREs, por estar na dependência da possibilidade de orientação desses professores e de acompanhamento posterior. Isto explica os valores referentes à cobertura de aplicação do teste de acuidade visual em alunos da 2^a, 3^a e 4^a séries (30,34% e 15,66%).

Tendo em vista, no entanto, as metas estabelecidas no POSE para a população-alvo ¹⁴, pode-se considerar os valores percentuais de aplicação do teste em alunos como altamente satisfatórios.

A Tabela 5 apresenta o número de testes efetuados em relação à necessidade de reaplicação, a partir de resultados inferiores a 1.0 na tabela de Snellen.

Observa-se que há necessidade de se proceder a novo teste em torno de 30% das crianças testadas, antes de encaminhá-las ao exame especializado.

Vários fatores podem interferir na verificação da acuidade visual, alterando o resultado verdadeiro. Temporini e col.²³ (1977) apontam a necessidade de treinamento do aplicador e dificuldades em relação ao aluno - de interpretação do teste, timidez, falta de atenção, simulação - como aspectos que devem merecer todo o cuidado, a fim de se conseguir a real informação.

A reaplicação recomendada na própria técnica do teste de Snellen⁴ objetiva eliminar, ao máximo, as dúvidas surgidas.

Examinando a Tabela 6, nota-se que a reaplicação do teste é, efetivamente, o maior elemento de triagem, comparativamente, contribuindo com 92,29%, 87,46% e 88,76%, nos anos em que o dado foi coletado de forma separada.

Complementando esse teste, os alunos foram selecionados, anualmente, também mediante a observação do professor, quanto à presença de sinais e sintomas de problemas de visão (7,71%, 12,54% e 11,24%, respectivamente).

O encaminhamento do caso a exame médico-oftalmológico é baseado nessas duas fontes de informação.

Pode-se supor que a utilização de instrumental concreto, simples e específico, como é o caso da técnica de aplicação do teste com a tabela de Snellen, permita maior segurança ao professor para proceder ao encaminhamento do aluno identificado, conforme os critérios estabelecidos pelo POSE ¹⁴ além de considerada a especificidade própria do teste.

É essencial, ainda, o treinamento do professor para a observação de condições de saúde dos seus alunos visando à identificação de problemas e à busca de sua solução. Nesse sentido, é recomendável a incrementação do preparo do professor, a fim de habilitá-lo a desempenhar a contento essa tarefa.

A Tabela 7 apresenta as várias fontes de recursos assistenciais utilizadas para o atendimento médico-oftalmológico e número e percentagem de escolares encaminhados.

Observadas as proporções, verifica-se que, de 1973 a 1975, o atendimento do maior número de casos é realizado pelos Centros de Saúde (da Secretaria de Saúde do Estado) e por médicos particulares.

Com referência aos Centros de Saúde, podem ser apontados alguns aspectos que teriam determinado esse atendimento: 1 - agendamento coordenado de consultas em todas as unidades sanitárias que dispusessem da área de oftalmologia; 2 – serviço especializado colocado ao alcance da população necessitada, por meio das unidades distribuídas por todo o Estado.

As clínicas e consultórios particulares representam as fontes de assistência para os escolares cujas famílias puderam assumir o pagamento da consulta oftalmológica. Esses resultados revelam que a família orientada e motivada procura a consulta médica, mesmo que não exista médico do poder público na localidade.

O então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) (atual INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social) entra como a 3^a posição na assistência dos escolares, em 1973-1974 e 1975, passando para o primeiro lugar em 1976. Isso mostra o efetivo aumento do uso do recurso pelo pessoal que tem direito a ele.

A utilização de verba do Fundo de Assistência Social do Palácio do Governo (FASPG) veio atender, nos anos de 1975 e 1976, a uma parcela da demanda excedente dos serviços oficiais (15,26% e 21,29%, respectivamente). Em 1974, esse recurso foi aplicado no último trimestre, não se obtendo o dado separadamente e sim incluído na categoria "outros", que engloba também organizações médicas, clubes de serviços e sindicatos.

Configuram-se baixos os valores percentuais de atendimento dos Dispensários Médico-Escolares da Secretaria da Educação, explicados pela deficiência numérica do recurso humano, médico-oftalmologista, bem como no desequilíbrio da sua distribuição geográfica (aglutinação na capital do Estado).

Observa-se, na Tabela 8, uma defasagem semelhante, nos anos do estudo, entre o número de escolares encaminhados e o número de escolares atendidos (70,67%, 71,20%, 75,70% e 70,40%), segundo recursos disponíveis.

De acordo com as metas do POSE, tais valores percentuais atingiriam somente a alternativa média¹⁴.

Na região da Grande São Paulo, em 1975, foi realizada uma investigação de possíveis causas do não comparecimento à consulta de escolares agendados, sendo citadas, como principais, o desinteresse da família e os problemas sócio-econômicos ²².

Outro aspecto que valeria a pena ser comentado é o do encerramento da coleta de dados do POSE na rede de ensino para efeito de avaliação anual, em 31 de outubro, para todo o Estado. A essa altura do ano, as crianças já haviam sido submetidas ao teste e encaminhadas, restando ainda consultas agendadas para os meses de novembro e dezembro. Esse atendimento ficava registrado somente a nível de agência de saúde, não entrando no computo final para avaliação, assim como as providências subseqüentes à consulta (cirurgia, tratamento ortóptico e outros).

Além disso, os alunos que tivessem consulta marcada para a época de férias escolares, às vezes esqueciam o dia da consulta, uma vez afastados da escola e do controle do professor²².

No atendimento efetuado por meio da verba do FASPG, em muitos casos, o médico se deslocava para a unidade escolar, daí as percentagens elevadas de comparecimento (83,48% e 82,83%).

Analisando a Tabela 9, nota-se que, em todos os anos, a família foi a maior responsável pela aquisição dos óculos prescritos. Seguem-se as Associações de Pais e Mestres (APM), mostrando que a família e a escola assumiram a maior parcela dessa responsabilidade.

Dos clubes de serviços destaca-se o Lions que, tradicionalmente, fornece óculos às pessoas necessitadas. Na categoria "outros", apontam-se Prefeituras Municipais e Comissões Locais, oferecendo efetiva colaboração à escola.

A partir de 1974, passou-se a coletar também a informação referente ao uso dos óculos receitados, inserida como parte do controle da aplicação do plano. Todavia, tais dados careciam de fidedignidade, variando o critério para a anotação conforme a subjetividade do anotador, embora existisse a recomendação técnica de registro de dados somente após 30 dias do uso efetivo dos óculos. Por essa razão, tal aspecto foi omitido intencionalmente neste estudo.

Tendo em vista a extensão de cobertura alcançada, pode-se presumir, que o Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar beneficiou a população-alvo pré-estabelecida, contribuindo para a solução de problemas visuais do escolar, mediante a assistência às necessidade detectadas.

Os procedimentos administrativos referentes a planejamento, articulação intersetorial, organização, coordenação, supervisão e avaliação configuram-se em respaldo imprescindível à execução das atividades específicas do plano, concorrendo fundamentalmente para a obtenção dos resultados.

Os educadores em saúde da Secretaria da Educação foram elementos catalizadores essenciais para o funcionamento do POSE; a falta desse recurso humano determinou a não realização do trabalho ou a deficiência no seu acompanhamento e avaliação, nas regiões onde isso ocorreu.

Em Saúde Escolar, no Estado de São Paulo, foi a primeira vez que se desenvolveu um plano integrado das duas Secretarias de Estado, nas dimensões que este assumiu. A experiência de trabalho multiprofissional e coordenado mostrou-se altamente valiosa. Marcou um grande passo em programações de saúde pública e escolar, como metodologia empregada, servindo de marco inicial, em cuja experiência foram embasadas outras programações, tanto em oftalmologia sanitária, quanto em assistência à saúde do escolar.

Aos Educadores de Saúde Pública e Visitadores Sanitários do Departamento de Assistência ao Escolar da Secretaria de Estado da Educação e ao pessoal da rede de ensino estadual, o trabalho de coleta de dados.

À Prof^a Sabina Lea Davidson Gotlieb, do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, a assessoria nos aspectos estatísticos.

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Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Saúde Pública da USP, em 1980, subordinada ao título "O Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar do Estado de São Paulo: Aspectos Técnico-Administrativos"

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