Experiência iniciativa Hospital Amigo da Criança (página 2)

Os estabelecimentos de saúde, para se tornarem Hospitais Amigos da Criança, precisam ser submetidos à avaliações, tendo como base o cumprimento dos critérios globais de cada um dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Para um estabelecimento de saúde receber a placa comemorativa de Hospital Amigo da Criança, é necessário que obtenha no mínimo 80% de aprovação dos critérios globais estabelecidos para cada um dos dez passos. Para muitos hospitais e maternidades isto pode representar um grande desafio em função de suas realidades, muitas vezes parecendo difícil de ser conseguido à primeira vista.

Os hospitais credenciados caracterizam-se por serem instituições que tem garantido às mulheres tanto no hospital como fora, a continuidade ao aleitamento materno exclusivo, ou seja ser possível alimentar o bebê exclusivamente com o leite humano nos primeiros seis meses. Portanto, são hospitais que oferecem condições para que a mulher tenha entre outras, o direito de amamentar, acompanhamento adequado, orientação e informações necessárias para o sucesso da amamentação por um tempo prolongado. Tal fato é de especial importância em países subdesenvolvidos pelo impacto positivo em reduzir taxas de morbi-mortalidade infantil.

Em 1995 existiam no mundo 4.282 Hospitais Amigo da Criança^3,4. Porém, com o esforço e o trabalho de pessoas dedicadas ao aleitamento materno, este número subiu para 8.041 em 1996, em cerca de 171 países do mundo (quadro 2).

No Brasil, em 1992, o IMIP - Instituto Materno Infantil de Pernambuco de Recife (PE), foi o primeiro estabelecimento de saúde a receber a placa de Hospital Amigo da Criança. Em 1993 foram credenciados: Hospital Guilherme Álvaro, Santos (SP), Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Fortaleza, (CE), Hospital Regional de Taguatinga (DF) e Hospital Geral Clériston Andrade, Feira de Santana (BA). A partir de então, este número tem crescido muito: de cinco hospitais em 1993, aumentou para nove em 1994 e para 26 em 1995^3,4,5. O grande aumento ocorreu em 1998, passando a contar com um total de 103 instituições credenciadas, ou seja, 77 novos hospitais, praticamente o triplo se comparado aos anos anteriores. Como pode ser observado no quadro 3, a maior parte dos hospitais credenciados (68,1%) concentra-se na região Nordeste do país. Nas demais regiões: Sul (9,7%), Centro-Oeste (10,6%), Sudeste (8,7%) e Norte (2,9%).

A distribuição dos HIAC pelas regiões e estados é a seguinte: Nordeste - Rio Grande do Norte (19), Ceará (14), Pernambuco (6), Maranhão (5), Alagoas (5), Bahia (5), Piauí (5), Paraíba (9), Sergipe (2). Sul: Santa Catarina (5), Paraná (3), Rio Grande do Sul (2). Centro-Oeste: Distrito Federal (7), Goiás (4). Sudeste: Minas Gerais (3), São Paulo (4), Rio de Janeiro (2). Norte no Amazonas (1) e no Pará (2).

Dados do IGGE (1996) mostram 7.057 estabelecimentos que prestam assistência médica através de um regime de internação e também em regime ambulatorial no país. Incluídos neste total, 6.284 hospitais e 773 unidades mistas, deixando de incluir 373 hospitais psiquiátricos. Do total de estabelecimentos de saúde, 5.650 são conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS), e 1.407 sem vínculo com o SUS⁶. Tomando-se como base estes números, o índice de Hospitais Amigos da Criança seria de 1,46% (69/7.057) ou 1,70% (69/6.050) considerando-se apenas as instituições conveniadas com o SUS. As regiões Nordeste e Sudeste concentram respectivamente 1.852 e 1.686 hospitais do SUS, e as duas regiões juntas representam 3.538 (62,6%) do total. No entanto, a proporção de Hospitais Amigos da Criança é bem maior na região Nordeste (3,78%), comparado com a região Sudeste (0,53%). Nas demais regiões, o número de hospitais do SUS é de 1.121 no Sul, 583 no Centro-Oeste e 408 na região Norte. Em termos proporcionais, os índices são: Sul (0,89%), Centro-Oeste (1,89%), Norte (0,73%). A melhor posição é ocupada pela região Nordeste, com o Centro-Oeste em segundo lugar, em posição mediana. As regiões Sul, Norte e Sudeste aparecem em piores condições.

Embora tenhamos tido progressos, o número de Hospitais Amigos da Criança no Brasil, conforme mostrado no quadro 4, é considerado pequeno, se comparado com outros países³.

É importante ressaltar que, entre os países desenvolvidos, os Estados Unidos não possuem nenhum hospital credenciado. Por outro lado, a Suécia contava com 50 unidades materno-infantis, dentre as 66 existentes no país⁷. No Canadá, uma pesquisa em 523 hospitais revelou que de todos os hospitais do país, somente cinco poderiam ser credenciados como Amigo da Criança⁸.

A eficiência e o impacto da IHAC, comparado com outros hospitais ou maternidades tradicionais, têm resultado em aumento na incidência, e o que é mais importante, na duração do aleitamento materno. Em publicação recente, estes aspectos têm sido descritos⁹. Em um estudo, Perez e Valdez, no Chile, demonstraram que um programa constituído de treinamento de profissionais de saúde, educação no pré-natal e no puerpério de uma clínica de aleitamento materno elevou as taxas de amamentação exclusiva de 32% para 67%¹⁰. Em outro estudo, Valdez et al., em Santiago, compararam os resultados obtidos em aleitamento materno num hospital do programa IHAC, que seguia os dez passos para o sucesso do aleitamento materno com um hospital tradicional¹¹. A prevalência do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses foi de 66,8% no hospital IHAC contra 23,3% no hospital tradicional. Basicamente, os hospitais eram semelhantes, diferindo apenas no programa de incentivo ao aleitamento materno.

No Brasil, um estudo comparando o programa IHAC implantado no Hospital Guilherme Álvaro em Santos (SP) com outro hospital com as mesmas características (controle), porém que atuava de maneira tradicional, ou seja, sem incentivo ao aleitamento materno, mostrou que a mediana de amamentação com leite materno exclusivo foi de 75 dias contra 22 dias^12,13. Baseado em cálculos, isto representava um benefício de 53 dias em amamentação se o programa fosse instituído no hospital controle. A probabilidade de aleitamento materno exclusivo para um mês foi de 0,64 e 0,39 no hospital com o programa versus o controle respectivamente. Aos três meses, a probabilidade foi de 0,46 contra 0,20, respectivamente, no hospital com o programa e controle. Fazendo-se a diferença (0,64-0,39) e dividindo-se por 1.000, calcula-se que 250 mulheres teriam aleitamento materno exclusivo no primeiro mês, comprovando-se, assim, a eficiência do programa desenvolvido no Hospital Amigo da Criança.

Informações divulgadas pelo PNIAM têm mostrado que a adoção dos "dez passos" e o trabalho de incentivo ao aleitamento materno resultou em significativo aumento dos índices de amamentação em várias localidades no Brasil. Em Fortaleza, Ceará, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand em pesquisa realizada no período de junho de 1993 a junho de 1994 revelou uma prevalência de aleitamento materno exclusivo de 73% no primeiro mês, 62% aos dois meses, 51% aos três meses, 44% aos quatro meses e de 38% entre cinco e seis meses¹⁴. Dados de pesquisas realizadas no estado do Ceará mostraram taxas de 33% de aleitamento materno exclusivo aos 30 dias e de 21% aos 60 dias. No Distrito Federal, os níveis de aleitamento materno exclusivo foram de 58 dias, aleitamento materno predominante em 92 dias e amamentação mista em 101 dias⁵. O programa de incentivo ao aleitamento materno desenvolvido na maternidade tem contribuído para reduzir as taxas de morbi-mortalidade infantil¹⁶. Em Joinville, Santa Catarina, na Maternidade Darcy Vargas, conforme mostrado em uma pesquisa, os índices de aleitamento materno exclusivo no período de quatro a seis meses, foi de 22%, superior ao da média nacional¹⁷. Em Feira de Santana, Bahia, um estudo de junho de 1996 envolvendo 3.898 crianças com idade inferior a dois anos revelou taxas de 45% aleitamento materno exclusivo na faixa etária de 0-3 meses; de 45,4% na faixa etária de 12-15 meses¹⁸. A mediana de duração do aleitamento materno foi de nove meses. A experiência e os resultados descritos acima demostram que a IHAC tem contribuído muito para melhoria dos índices de incidência e prevalência do aleitamento materno no país.

As instituições candidatas à Hospitais Amigos da Criança são avaliadas, tendo como base o cumprimento dos critérios globais de cada um dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Para um estabelecimento de saúde ser aprovado e receber a placa comemorativa Hospital Amigo da Criança, é necessário que obtenha no mínimo 80% de aprovação dos critérios globais estabelecidos para cada um dos dez passos. Para muitos hospitais e maternidades isto pode representar um grande desafio em função de suas realidades, muitas vezes parecendo difícil de ser conseguido à primeira vista.

Numa outra fase, tendo o hospital implantado e cumprido os dez passos do aleitamento materno, solicita à Secretaria de Saúde do estado o questionário de auto-avaliação, fornecido pelo Ministério da Saúde. Este questionário, preenchido pela direção ou chefias do serviço do hospital, é retornado ao PNIAM em Brasília, DF, com cópia para a Secretaria de Saúde do estado. Em seguida, uma equipe treinada pelo PNIAM realiza a preavaliação, sendo então entregue o certificado de compromisso. Neste documento são feitas orientações para solucionar os eventuais problemas e dificuldades existentes na adoção e implementação dos dez passos. Então, é estabelecido um prazo para o cumprimento desta meta. Uma vez que os problemas e dificuldades tenham sido solucionados, é solicitado pelo hospital uma avaliação local pela equipe do PNIAM. Os resultados são enviados para este órgão, para análise e elaboração do relatório final de avaliação.

Se aprovado o credenciamento, o hospital receberá uma placa identificando-o como Hospital Amigo da Criança. A placa é entregue em solenidade oficial por representantes do PNIAM/UNICEF, na presença de autoridades locais, representantes da Sociedade de Pediatria e de Ginecologia, Universidades, e de membros da comunidade. O ingresso de um hospital na rede "Hospital Amigo da Criança" significa um reconhecimento ao trabalho desenvolvido pela instituição, passando a constituir um ponto de referência não só para a comunidade como também para outros hospitais, podendo servir de local de estágios e treinamentos de equipes multiplicadoras. Além disso, a portaria número 1113 do Ministério da Saúde, de junho de 1994, permite ao Hospital Amigo da Criança vinculado ao SUS receber 40% a mais sobre atendimentos no pré-natal e 10% sobre a assistência ao parto. Uma forma de estímulo e incentivo aos hospitais e maternidades para se tornarem IHAC.

A Iniciativa Hospital Amigo da Criança pode ser considerada como uma campanha de caráter mundial que enfatiza o papel da importância dos hospitais e maternidades na proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno. Caracteriza-se por reconhecer estabelecimentos de saúde que ofereçam informações completas e corretas sobre as vantagens da amamentação natural, bem como o manejo correto dos problemas, visando melhorar a prática do aleitamento materno. Tem como alvo central capacitar os profissionais de saúde e o próprio estabelecimento de saúde para prestar informações corretas sobre a amamentação bem como adotar práticas e rotinas que favoreçam o aleitamento. Portanto, ao adotar os dez passos para o sucesso do aleitamento materno, o hospital ou maternidade procura atingir estas metas. Outra característica é que os hospitais credenciados "Amigo da Criança" passem a atuar como pólos multiplicadores. Assim, uma vez qualificados, passam a atuar como local de treinamento de equipes multiprofissionais da área da saúde, passando a ser vistos como "referência em aleitamento materno" local ou regional.

No entanto, para que as mudanças nas rotinas hospitalares e a implantação dos dez passos seja possível de ser alcançado, é necessário contar com o apoio da diretoria do hospital. Além disso, é necessário também uma ampla divulgação e discussão com todos os profissionais envolvidos na assistência materno infantil. Aos pediatras e demais profissionais de saúde cabe acreditar nos dez passos para o sucesso do aleitamento materno, e se empenhar para que os mesmos possam ser implantados e executados no hospital. Porém, algumas práticas comuns, tais como uso de bicos e chupetas e presença de mamadeiras no berçário podem ser interpretadas como pouca convicção dos próprios pediatras em promover o aleitamento materno. Essa postura, além de contribuir para o desmame, pode ser vista pelas mães como uma solução relativamente simples, face a qualquer obstáculo na amamentação após alta hospitalar. As experiências mostram que existem dificuldades na implantação e no cumprimento das normas para se tornar um Hospital Amigo da Criança. Porém os resultados obtidos demonstram que o esforço é válido, não só pela humanização do atendimento materno-infantil, mas pelo aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo que tem sido alcançado com este programa. As equipes de saúde aprendem a valorizar a relação com os pacientes e todos funcionários são estimulados para resgatar a prática do aleitamento materno. O resultado deste processo é a melhoria da qualidade do atendimento e da assistência à mulher e à criança. Embora a IHAC represente um sucesso, é necessário estar atento no sentido de que as instituições mantenham os padrões de qualidade. A reavaliação dos atuais hospitais credenciados como IHAC é previsto pelo PNIAM, e na ocorrência de problemas não solucionados, poderá incorrer em perda do credenciamento.

À Coordenação e funcionários do PNIAM/MS, Brasília, DF.

In the study is analyzed and described the initiative called "Initiative Baby Friendly Hospitals", a program which started in Brazil, 1992. This initiative intends to support, to protect and to promote the breastfeeding as proposed in a meeting in 1990 in Florence, Italy, which was promoted by WHO and UNICEF. The basic goal of this initiative is to mobilize health professionals and hospital or maternity workers for changing their routines and conducts aiming to prevent the early wean. The health establishments are evaluated based on the "ten steps for success of breastfeeding, a group of goals created in the same meeting. In Brazil, the evaluation is coordinated by the Federal Government through the PNIAM (Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno). A baby friendly hospital, if approved, receives from the Minister of Health, a Federal Governmental Agency (SUS) a differential payment for childbirth assistance and prenatal accompaniment, 10% and 40%, more respectively. Until 1998 year there were 103 baby friendly hospitals in Brazil, with the majority of them located in the northeast area (68,1%). However, taking in accounting the number of 5650 hospitals linked to SUS in the country, less than 2.0% are baby friendly hospitals. On the basis of the experience and according with PNIAM data the implementation of the ten steps and the incentive to breastfeeding through baby friendly hospitals have resulted in a significant increase of breastfeeding incidence and duration in Brazil. [Rev Ass Med Bras 1998; 44(4): 319-24.]

Key words: Breastfeeding. Baby friendly hospital. Weaning.

1. WHO/UNICEF Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. Meeting "Breastfeeding in the 1990s: A global initiative". Co-sponsored by the United States Agency for International Development (AID) and the Swedish International Development Authority (SIDA), held at the Spedale degli Innocenti, Florence, Italy, on 30 July - 1 August, 1990.

2. WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding. Geneva, WHO, 1989.

3. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Nº 14, outubro/95 - março/96.

4. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Nº 16, julho a setembro 96.

5. Machado, E. Evolução do PNIAM no Brasil. Anais do 51 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria, Blumenau, SC, Sociedade Brasileira de Pediatria, 1994: 225-227

6. Viacava, F & Bahia, L. Hospitais e unidades mistas. Assistência médico-sanitária. Os Serviços de saúde segundo o IBGE. Fundação Oswaldo Cruz, RJ, Dados RADIS vol. 20, novembro de 1996: 24-28

7. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Nº 12, julho-agosto/95.

8. Dunlop, M. Few Canadian hospitals qualify for "Baby Friendly"designation by promotion breast-feeding: survey. Can Med Assoc J 1995; 152(1): 87-89

9. Lamounier, J.A. Promoção e incentivo ao aleitamento materno: Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Jornal de Pediatria (RJ) 1996; 72(6): 363-36

10. Perez, A. & Valdez, V. Santiago breastfeeding promotion program: preliminary results of an intervention study. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 2.039-44

11. Valdez, V.; Perez, A.; Labbok, M; Pugin, E.; Zambrano, I; Catalan, S. The impact of a hospital and clinic-based breastfeeding promotion programme in a middle clas urban environment. J Trop Pediatr 1993; 39:142-51

12. Lutter,C.;Escamilla, R.P.; Segall,A.; Sanghvi,T.G.; Teruya,K.; Rivera,A. El efecto de programas hospitalarios de promocion del amamantamiento sobre la lactancia materna exclusiva em tres paises de America Latina. USAID/LAC Informe No. 9, Julho de 1994

13. Correa, A.M.S. Evaluacion del impacto de las actividades de promocion de la lactancia materna: Hospital Guilherme Alvaro. USAID/LAC, Fevereiro de 1994

14. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Nº 10, outubro-novembro/94.

15. PNIAM, 1995. Hospitais Amigos da Criança. Dados não publicados.

16. Machado, M.M.T.; Rodrigues, R.C.B.; Rebouças, A L. F.; Torres, M.F.P.; Peixoto, M.M.L.V. & Oliveira, F. C. O programa de aleitamento materno da Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Revista Maternidade Assis Chateaubriand, 1994; 1(1): 43-6

17. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Nº 15, abril a junho/96

18. Veira, G.O.; Glisser, M.; Pinto, S. & Sales, A.N. Indicadores do aleitamento materno na cidade de Feira de Santana, Bahia. Jornal de Pediatria RJ 1998; 74(1): 11-16.

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.