Nova fórmula láctea infantil: papel na prevenção da anemia carencial (página 2)

Realizado pela técnica de Hoffman, baseada na sedimentação para pesquisa de ovos pesados e pela técnica de Ritchie, de enriquecimento do formol-éter para pesquisa de cisto e ovos leves (PESSOA & MARTINS, 1978). Foram coletadas amostras de fezes antes e após a intervenção.

Para a análise dos resultados foram utilizados testes não-paramétricos e paramétricos, para verificar a ocorrência de alterações entre o pré e pós-tratamento. Em todos os testes fixou-se em 5% (p < 0,05) o nível estatisticamente significante para rejeição da hipótese de nulidade.

Para a comparação dos 2 grupos foram utilizados testes paramétricos: teste t de Student para amostras independentes, análise de variância e testes não-paramétricos (Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste de Mann-Whitney, teste de Kolmogorov-Smirnov). Para a comparação pré x final,foram utilizados testes paramétricos (teste t de Student para amostras pareadas e análise de variância) e não-paramétricos (teste do sinal) (SIEGL, 1975).

O programa estatístico utilizado para a realização dos testes foi o Statistics for Windows, release 4.3.

Na Tabela 1, pode-se verificar a distribuição dos dados demográficos dos grupos fórmula e controle. Não houve diferenças iniciais entre os grupos em relação a peso, estatura e faixa etária. Por obra do acaso, o grupo fórmula apresentava maior número de crianças do sexo masculino, enquanto que o controle, maior proporção de meninas.

No presente trabalho não houve modificação no estado nutricional das crianças durante o estudo, em relação ao peso/idade, estatura/idade, peso/estatura, baseados na distribuição média do escore-Z entre os dois grupos de crianças estudadas. Ao final da intervenção, as crianças apresentaram estado nutricional e antropométrico adequado, sem diferença estatística. (Figuras 1 e 2).

Aproximadamente 13% das crianças do grupo-fórmula e 14% do grupo controle apresentavam escore-Z abaixo de -1. Em relação à estatura, 23% do grupo-fórmula e 19% do controle apresentavam-se abaixo do escore-Z -1, mostrando maior comprometimento da estatura. No entanto, a relação peso/estatura foi adequada para toda a população.

BORIGATO & MARTINEZ (1995), em estudo realizado com uma população de lactentes, sobre o uso de panela de ferro como meio preventivo da anemia ferropriva, verificaram, durante o período da pesquisa em que as crianças também foram avaliadas antes e depois quanto ao estado nutricional, que não houve diferença estatisticamente significante.

Quando analisamos os valores médios de hemoglobina, antes e após a intervenção nutricional, verificou-se um aumento significante no GF em relação ao GC. No grupo-controle, as crianças apresentavam 67,4% de anemia e, após a intervenção, 72,1%, enquanto que no grupo com intervenção a anemia inicial era de 63,2% e ao final do trabalho, 33,8%, demonstrando uma melhora significante (Figura 3). No final do projeto observou-se que, enquanto as crianças do GF aumentavam em média 0,66 g/dl de hemoglobina, o GC apresentou diminuição significante (-0,46 g/dl), com p < 0,001.

É importante avaliar que as taxas de anemia globais para a população são superiores às observadas por estudos realizados em centros de saúde da cidade de São Paulo (TORRES et al, 1994).

As crianças que, no início do projeto, tinham menos que 6 meses foram comparadas com as que tinham mais de 6 meses de idade ao início do projeto. Observou-se que, para o GF, as crianças menores apresentavam redução da anemia de 46% para 27%, o que não ocorria com o grupo-controle. Já as crianças maiores de 6 meses mostram índices iniciais de anemia de 73% e terminam com 38% (p < 0,01). O aumento médio de hemoglobina para os menores foi de 0,4 g, enquanto que os maiores tinham aumentos de 0,8 g. No entanto, o valor de hemoglobina inicial do grupo inferior a 6 meses era maior, sendo que a média do grupo estava acima do ponto de corte para anemia. Por outro lado, no grupo-controle, as crianças saem de valores de hemoglobina iguais e apresentam queda significante para os maiores de seis meses (Tabela 2).

Na Figura 4, pode-se avaliar que as crianças anêmicas inicialmente, no grupo-fórmula, têm incremento médio de hemoglobina de 0,9 gramas, enquanto que as não-anêmicas aumentam 0,2 g em média. O grupo-controle mostra resultados bastante inadequados: crianças anêmicas têm diminuição de 0,3 g, enquanto que as não-anêmicas perdem em média 0,6 gramas de hemoglobina. Estes resultados demonstram excelente absorção de ferro para o grupo-fórmula.

De maneira clara, verifica-se que o uso da fórmula de intervenção foi suficiente para prevenir e também para melhorar o estado geral de anemia da população em estudo, o que não se passou com o grupo-controle. Este tem piora evidente do estado nutricional de ferro, conforme pode ser comprovado pelas curvas de análise de ferro e ferritina.

No Brasil, estima-se que as crianças menores de 2 anos apresentam entre 50% e 83,5% de incidência de anemia. Nosso estudo mostra índices bastante altos, especialmente para crianças recém-desmamadas, com períodos de amamentação médios de 3 meses. O fato de que as mães necessitem trabalhar imediatamente após o final da licença maternidade, aparentemente produz um índice elevado de desmame mais precoce, pela preocupação com o regime alimentar que a criança deverá ter após a entrada na creche.

No Município de Bento Gonçalves, no Rio Grande do Sul, TURCONI & TURCONI, em 1992, encontram 49,1% de anemia ferropriva no grupo de crianças de 0 a 24 meses. Atualmente, no Estado de São Paulo, a anemia ferropriva atinge 59,1% das crianças menores de 2 anos atendidas pela rede pública de saúde (TORRES et al, 1994). Na cidade de São Paulo, em 1973, SIGULEM encontrou 22,7% de incidência de anemia na idade de 6 a 60 meses. MONTEIRO, em 1988, encontrou 35,6% de anêmicos, em uma população semelhante.

Estudos anteriores de nosso grupo, em creches municipais de São Paulo, mostram índices maiores de anemia, na faixa etária inferior a 3 anos, chegando a 75% das crianças com anemia (FISBERG, 1995b). A ingestão de leite integral sem adição de ferro, o desmame precoce e a baixa oferta de ferro hemínico na alimentação foram os fatores associados a estes elevados índices.

Nos primeiros meses de vida, quando o leite representa a única ou a principal fonte alimentar, a absorção do ferro lácteo torna-se de importância fundamental; embora o conteúdo de ferro no leite materno seja inferior ao do leite de vaca, a sua biodisponibilidade é cerca de quatro vezes maior, justificando assim o fato de este alimento ser suficiente para fornecer um balanço adequado de ferro nos primeiros seis meses de vida (LANZKOWSKY, 1982). Após este período, o conteúdo de ferro na alimentação exclusivamente láctea é insuficiente para suprir as necessidades orgânicas do mineral (HERBERT, 1987).

O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria, 1976, recomenda ingestão de 1,0 mg de ferro por quilo de peso da criança por dia, até um máximo de 15 mg por dia para crianças nascidas a termo; para lactentes de baixo peso ao nascimento é estimada uma quantidade maior de 2 mg por quilo por dia até o máximo de 15 mg por dia, iniciando-se aos 2 meses de idade (STEKEL, 1984).

O uso de leite de vaca integral sem modificações não permite alcançar estas necessidades. Os alimentos de desmame inadequados pioram a situação.

A utilização de alimentos fortificados com ferro, no Chile e USA, possibilitou o declínio da prevalência da anemia ferropriva nesses países.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo efetuou em crianças de 6 a 23 meses, através da utilização de leite integral fortificado com 9 mg de ferro e 39 mg de vitamina C por 100 ml de leite, durante um período de 6 meses, o qual mostrou-se bastante eficaz na profilaxia e tratamento da anemia carencial ferroprival nesse grupo de crianças (QUEIROZ & TORRES, 1995).

Nossos resultados são semelhantes, com menor volume de ingestão láctea, mas com condições ideais de controle da ingestão diária, por estarem em local com adequado registro dos volumes ingeridos.

Quando avaliamos os compartimentos de reserva, as prevalências de baixo ferro são bastante elevadas, em torno de 77% para o GF e 53% para o CG, com tendências semelhantes ao do que acontece com a ferritina. Após intervenção, o grupo-fórmula mantém os índices, enquanto que o grupo-controle piora de maneira significativa (Tabela 3). Da mesma maneira, crianças menores e as mais anêmicas têm melhores resultados após a intervenção (Tabela 4). Analisando-se as reservas de ferro, por meio da quantificação da ferritina e do ferro sérico, verificamos comportamentos semelhantes.

Aproximadamente 34% das crianças do grupo-estudo apresentavam depleção de ferro, avaliada pela ferritina, abaixo dos valores de normalidade, contra 28% do grupo-controle. Após intervenção, o grupo-fórmula mostrou prevalência de 23,5% de lactentes com ferritina abaixo da normalidade (sem significância estatística); porém, o grupo-controle mostra um aumento significante de casos com ferritina baixa após a intervenção (58%, p < 0,001), conforme pode ser visto na Tabela 5.

Outros estudos de utilização de alimento enriquecido com ferro na prevenção de anemia em pré-escolares mostraram um aumento significante nos níveis de hemoglobina e uma diminuição significante na porcentagem de crianças com depleção das reservas de ferro (FISBERG et al, 1995b).

Na utilização de Queijo Petit Suisse para prevenção da anemia carencial em pré-escolares, os valores médios de hemoglobina não apresentaram modificações, porque a população já apresentava níveis adequados de hemoglobina, porém com baixas reservas de ferro. Entretanto, os valores de ferritina aumentaram de maneira significativa (FISBERG et al, 1995a).

A ingestão diária de leite foi em média de 244,9 ml no grupo com intervenção e de 229,2 ml, no grupo-controle, não havendo diferença significante. Entretanto, quando se observou a ingestão do leite no GF em relação ao GC, houve um discreto aumento ao longo do estudo (Figura 5). O leite-fórmula láctea enriquecida com ferro e nucleótidos e o leite-controle foram bem aceitos e tolerados pelas crianças.

Em relação a tipo de fezes, verificou-se que, no GF, 58% das crianças apresentaram modificação da consistência, com descrição de amolecimento em 80% dos casos, o que não aconteceu com o GC. Aproximadamente metade das crianças do GF apresentaram maior número de evacuações, sem apresentar quadro clínico de diarréia. Estes resultados são semelhantes aos de outros estudos desenvolvidos com a mesma fórmula (GIL et al, 1986, THE NEW ERA INFANT FORMULA - Product Monograph, Ross Lab, 1996). As pagens e mães referiram que as evacuações das crianças do GF apresentavam características parecidas com as do leite materno, explosivas, mais amolecidas. Apesar do ferro enriquecendo a fórmula, pode-se verificar uma tendência diversa do que ocorre na utilização de fórmulas tradicionais. A fórmula em estudo não ocasiona comportamento obstipante, não apresentando fezes endurecidas ou escuras.

O exame protoparasitológico foi realizado nas crianças antes e após a intervenção, resultando 98% dos exames negativos, no primeiro e segundo momento, não havendo diferenças nos resultados nos dois grupos, GF e GC. Casos positivos foram tratados com medicação habitual. Não foram observados parasitas expoliadores sangüíneos, que pudessem determinar anemia.

Ao avaliar o Teste de Bayley nas crianças no início do projeto, verificou-se que 7,4% das crianças apresentavam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (Tabela 6). Os valores médios de quociente do teste foram de 95,2 (com desvio padrão de 9,9) para o grupo intervenção e de 101,3 (dp de 6,7) para o controle. Ao término do trabalho não houve modificações significantes nos dois grupos GF e GC. Estes resultados são semelhantes aos encontrados no estudo desenvolvido por Ross Laboratories, em março de 1994. O valor superior das médias encontradas no estudo americano é conseqüência do nível social e escolar mais elevado do que nas crianças analisadas em nosso estudo. No entanto, não existem diferenças significantes entre os valores médios antes e após intervenção, para todos os grupos. A análise completa dos testes cognitivos será apresentada em outra publicação do grupo.

Concluímos que o uso de fortificação nos alimentos com ferro é a medida mais efetiva para combater a deficiência deste elemento em uma população. Através dessa estratégia é possível chegar a todos os grupos sócio-econômicos, sem que seja necessária a colaboração dos membros que integram essa população, melhorando os índices de anemia e os valores de ferro sérico e ferritina.

O hábito do uso do leite de vaca sem modificações após o desmame, no primeiro ano de vida, ainda é arraigado em nossa população, especialmente pela dificuldade de acesso aos produtos modificados. A maior parte dos países desenvolvidos não recomenda a utilização do leite de vaca "in natura" nesta faixa etária, sendo objeto de normas técnicas específicas da Sociedade de Pediatria Americana e da Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica. Se o custo das fórmulas é inacessível à população de baixa renda, caberia uma iniciativa conjunta de governos e empresas para o barateamento ou subsídio, para facilitar o acesso.

De qualquer maneira, cabe à classe dos profissionais de saúde determinar o melhor produto para as populações em risco, lutando com as armas disponíveis. Pré-natal adequado, manutenção do aleitamento materno exclusivo pelo maior tempo possível, uso de alimentos de desmame adequados e introdução de fórmulas modificadas, quando da impossibilidade do leite materno, são os recursos possíveis. A utilização de fórmulas lácteas de concepção moderna, incorporando os conceitos advindos do melhor conhecimento do aleitamento natural, deve ser incentivada no período pós-desmame, nos casos em que não seja possível a relactação.

A Maria Schuch de Oliveira e Alexandre Fernandes, aprimorandos em Nutrição (1996), Departamento de Pediatria da UNIFESP, pela ajuda inestimável na colheita de informações, cálculos nutricionais e pelo carinho. A Sandra Silva, pelo trabalho de apoio de secretaria. A Sofia Miyakoshi, pela assessoria estatística. A FABES, creches, funcionários, crianças e mães que participaram do programa.

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Disciplina de Especialidades Pediátricas Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina Universidade São Marcos

^IProfessor Adjunto - Doutor, Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente, Disciplina de Especialidades Pediátricas - Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) e Diretor do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde e Nutrição da Universidade São Marcos (CEPESN)

^IIEnfermeira e Mestre em Enfermagem Pediátrica, Pós-Graduanda em Ciências Aplicadas à Pediatria da UNIFESP, Enfermeira da FABES, Membro do CEPESN

^IIINutricionista, Mestre em Nutrição pela UFRJ, Assessora do CEPESN, Professora da UFF - Faculdade de Nutrição, MND e da UERJ-INU-DNA

^IVNutricionista, Pós-Graduanda em Nutrição, UNIFESP

^VBiomédica, Pós-Graduanda em Nutrição, UNIFESP, Membro do CEPESN

^VIBiomédica, Pós-Graduanda em Ciências Aplicadas à Pediatria - UNIFESP, Membro do CEPESN

^VIINutricionista, Secretaria da Família e Bem Estar Social - FABES

^VIIIPsicóloga, Professora Adjunta, Distúrbios da Comunicação, UNIFESP, Assessora do CEPESN

^IXPsicóloga do CEPESN, Pós-Graduanda em Ciências Aplicadas à Pediatria, UNIFESP