A perda da visão - estratégias de prevenção (página 2)

No Brasil, o número de cegos foi estimado em 0,4 a 0,5% da população, ou seja, de 4 a 5 mil pessoas por milhão de habitantes. "Considerando-se a população brasileira de 160 milhões de habitantes no ano 2000, estima-se existirem 640.000 cegos no país, tendo por critérios visão < 20/400 (<3/60). A estimativa da prevalência de cegueira no Brasil sofre variações em termos de diferentes níveis socioeconômicos existentes em áreas mais, ou menos desenvolvidas. Pode-se, assim, estimar a prevalência de 0,25% em locais semelhantes a países desenvolvidos e de 0,75% em áreas mais pobres economicamente"⁽¹⁰⁾.

Tomando por base dados populacionais de 1993, a OMS comparou a prevalência de cegueira com dados econômicos de 229 países. Os resultados mostraram que o desenvolvimento econômico de cada país estava associado à respectiva prevalência de cegueira, tendo-se destacado a catarata como principal causa nos países em desenvolvimento. Ademais, a renda per capita mostrou-se inversamente relacionada à prevalência de cegueira, conforme a região econômica⁽⁹⁾.

A parcela da população formada por indivíduos portadores de distúrbios oculares ainda em fase moderada ou subclínica, de difícil identificação, assume proporção desconhecida. Supõe-se que tais indivíduos constituam a base do "iceberg" que, de forma figurada, representaria a perda da capacidade visual⁽¹⁾. A porção submersa, além do alcance dos olhos, compõe o maior contingente da população, do qual desconhecem-se o real tamanho, as características e a distribuição geográfica.

A cegueira e os distúrbios visuais apresentam ampla repercussão na sociedade, mais grave se considerado que 80% desses casos poderiam ter sido evitados⁽²⁾.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) há décadas vem-se preocupando com o estabelecimento de programas e de grupos de prevenção da cegueira.⁽¹¹⁾. A despeito dos esforços envidados, sempre restritos em função dos recursos disponíveis, têm ocorrido dificuldades à implementação de projetos preventivos em virtude do crescimento populacional, do aumento do número de indivíduos idosos (aumento da esperança de vida), da carência de serviços oftalmológicos e de dificuldades socioeconômicas e culturais da população limitantes ao acesso à assistência oftalmológica.

A fim de revitalizar e fortalecer programas e grupos existentes, bem como criar novos grupos, a OMS propôs o programa "VISION 2020: The Right to Sight"⁽²⁾. Trata-se de esforço de colaboração entre a OMS e diversos parceiros — organizações governamentais e não-governamentais, grupos e instituições — que apresenta o objetivo de eliminar a cegueira evitável ao redor do ano 2020⁽⁶⁾.

Essa iniciativa, além de adotar como estratégia básica a da assistência oftalmológica abrangente, integrada ao nível primário de atenção à saúde, inclui três componentes como atividades-alvo: controle específico de doenças, desenvolvimento de recursos humanos, desenvolvimento de infra-estrutura e de tecnologia apropriada⁽⁶⁾.

VISION 2020 propõe a eliminação da cegueira evitável devida a cinco doenças: catarata, tracoma, oncocercose, avitaminose A e erros de refração⁽⁸⁾. Entre os esforços de controle das doenças foram considerados prioritários os erros de refração não corrigidos e a baixa visão⁽⁶⁾.

Em etapa anterior (1991), Stilma et al. ⁽¹²⁾ salientaram ações prioritárias de campanhas contra a cegueira: 1) cirurgia de catarata ao menor custo possível; 2) treinamento de pessoal (agentes primários de saúde, auxiliares e enfermeiros de oftalmologia e médicos); 3) aumento da cooperação com o programa de atenção primária nas áreas de nutrição, higiene, vacinação contra o sarampo e cuidados primários de saúde; 4) promoção de iniciativas de prevenção da cegueira em países em desenvolvimento.

A prevenção primária de saúde ocular inclui a promoção de saúde ocular e intervenção comunitária com vistas a prevenir condições conducentes à cegueira, propondo a identificação e tratamento de distúrbios oculares com o auxílio de pessoal leigo treinado. A prevenção primária abrange também ações de detecção de crianças que necessitam avaliação oftalmológica e tratamento. No nível secundário prevêem-se medidas visando ao diagnóstico precoce e atendimento imediato do distúrbio detectado. Nesse enfoque, o oftalmologista procederia ao exame oftalmológico completo, obtendo o diagnóstico e realizando a prescrição óptica dos casos. Incluem-se, nesse nível, os testes de acuidade visual aplicados na escola para identificar crianças que apresentem erro de refração. A fim de obter o encaminhamento desses casos, torna-se necessário o estabelecimento de comunicação eficaz com os profissionais atuantes nos níveis primário e terciário, assim como a participação da família^(13-15).

Existem várias razões para priorizar atividades de prevenção da cegueira na infância. As crianças que nascem cegas, ou que se tornam cegas e sobrevivem, têm uma vida inteira a sua frente desprovidas da visão, acrescidos todos os custos associados — social, emocional e econômico — para o indivíduo, a família e a sociedade. Além disso, muitas das causas de cegueira infantil — avitaminose A, sarampo, rubéola, meningite e prematuridade — também contribuem para a mortalidade infantil, sendo quase todas preveníveis pela adoção de medidas acertadas⁽¹³⁾.

Se a proposta VISION 2020 for bem sucedida, estima-se reduzir para 24 milhões o número de cegos no mundo e atingir 429 milhões de indivíduos que tiveram sua visão preservada — casos de cegueira evitada. Uma estimativa conservadora do ganho econômico decorrente desse fato aponta 120 bilhões de dólares⁽⁸⁾.

A promoção da saúde ocular e a prevenção de condições conducentes à incapacidade visual e à cegueira situam-se entre as ações prioritárias de programas de oftalmologia de caráter comunitário⁽¹⁵⁾. Assim, no Estado de São Paulo (Brasil), na década de 70, foi implementado o Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar⁽¹⁴⁾; em 1983, desenvolveu-se o Projeto Criança em Campinas com apoio da "Kellog Foundation" e, a partir de 1986, iniciaram-se os "Projetos Catarata", também em Campinas⁽¹⁵⁾. Outros projetos comunitários de saúde ocular, com vistas ao provimento de assistência especializada e à pesquisa de aspectos médico-sociais, seguiu-se na década de 90, mantendo-se o enfoque preventivo inicial. Tais iniciativas constituíram-se em estratégias para detecção e tratamento de perda visual, que atingiram contingente expressivo dos grupos populacionais visados^(16-20).

O planejamento de programas preventivos deve ser realizado com base no conhecimento da realidade à qual se destinam as ações. É necessário analisar a situação existente levando em consideração alguns aspectos apontados a seguir.

Esse conhecimento pode ser obtido mediante a realização de pesquisas em população considerada "saudável" e/ou em grupos "de risco", examinados em determinado momento ou ao longo de certo período de tempo. Com essa finalidade, destacam-se os "surveys" epidemiológicos, as atividades de vigilância sanitária e os estudos de detecção de problemas em grupos populacionais — denominados "mass screening", que podem fornecer informações para o equacionamento da situação e para as correspondentes ações preventivas e assistenciais.

O aperfeiçoamento e ampliação de estudos epidemiológicos possibilita conhecer padrões da doença ocular em grupos e comunidades, assim como favorece a utilização de novas estratégias, métodos de planejamento e a avaliação de serviços existentes ou a serem criados⁽¹⁾.

Como exemplo, estudos epidemiológicos e operacionais, referentes à catarata trazem importante contribuição para a compreensão do impacto socioeconômico dela decorrente, além do conhecimento acerca das necessidades imediatas, de médio e de longo prazos para a instalação de serviços assistenciais e preventivos^(21-22).

Prevê-se a necessidade de contar com a ação conjunta de oftalmologistas, outros médicos, educadores de saúde, administradores, enfermeiros (e pessoal auxiliar de enfermagem), professores, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, auxiliares de oftalmologia e outros, respeitadas as especificidades profissionais e condições locais de atuação. Além disso, o envolvimento de pessoal da comunidade e da família tem-se mostrado de grande valia para a consecução de objetivos de programas de prevenção^(17,23).

Entre os fatores apontados de aumento da cegueira no mundo situa-se o insuficiente número de oftalmologistas e auxiliares. A "densidade" de oftalmologistas foi considerada inversamente proporcional à prevalência mundial de cegueira⁽¹²⁾.

Comparado à América Latina, o Brasil pode ser considerado um país privilegiado no que se refere ao contingente disponível de oftalmologistas, ressalvada a distribuição geográfica inadequada⁽²⁰⁾.

No Brasil, o número de oftalmologistas aumentou de 6.000 para 10.000, no período de 1995 a 2000. É provável que atinja 16.000 em 2006, a se manter essa taxa de crescimento, indicando possível saturação do mercado de trabalho. Por outro lado, o pessoal auxiliar de oftalmologia ainda é insuficiente, apesar da inegável contribuição que oferece ao atendimento do especialista.

Desde os primórdios do programa estabelecido pela OMS, em 1978, visando à prevenção da cegueira e tornar acessível a todos a assistência à saúde ocular, preconizava-se a necessidade de preparo de pessoal auxiliar para assumir tarefas específicas. Esse aspecto constituiu importante medida visando à prevenção e o tratamento precoce de muitos transtornos oculares, especialmente nos países em desenvolvimento^(24-25).

A infraestrutura representada pelos serviços oftalmológicos existentes também deve ser considerada em termos de quantidade, qualidade e localização geográfica, visando facilitar o acesso dos indivíduos à assistência especializada⁽²⁾.

A falta de acesso ao cuidado especializado tem sido atribuída à insuficiência de pessoal preparado, à distância a percorrer para obter assistência oftalmológica — especialmente em zonas rurais, ao custo do tratamento, ao desconhecimento da possibilidade de recuperação visual, ao medo de hospitais, de médicos e da própria cirurgia ocular^(18,26).

Os fatores psicossocioculturais inerentes ao indivíduo, pelo fato de viver em sociedade, podem ser favoráveis ou limitantes à consecução de objetivos de programas preventivos de distúrbios oculares.

A importância atribuída à visão pelos indivíduos, assim como a adoção de cuidados para protegê-la, depende de padrões socioculturais e econômicos decorrentes de tradições e costumes da comunidade onde vivem^(15,27).

Na África e na Ásia é comum a crença fatalista de que a perda da visão é conseqüência inevitável do envelhecimento. Na Índia, apenas entre um terço e um quinto das pessoas cegas por catarata aceitaram a oferta de cirurgia gratuita⁽²⁶⁾.

Estudos que incluíram aspectos sociais da cirurgia de catarata, conduzidos em Campinas (Brasil) e Chimbote (Peru), concluíram que 50,0% dos casos de cegueira resultantes de catarata deviam-se à ausência de procedimentos cirúrgicos e desses, 30,0% recusaram a cirurgia⁽²⁸⁾.

Estudo sobre percepções de pacientes atendidos por projeto comunitário de reabilitação visual em município do Estado de São Paulo verificou que o medo de submeter-se à cirurgia foi mencionado por aproximadamente 40% dos entrevistados, vinculando-se às conseqüências imaginadas do ato cirúrgico — cegueira e morte⁽¹⁸⁾.

Depreende-se, portanto, que conhecimentos, crenças, atitudes e valores podem ser responsáveis por justificativas e motivações que levam à indiferença, à adoção ou à recusa de comportamento preventivo em relação à saúde ocular. Esses fatores podem ser limitantes do acesso à assistência oftalmológica e devem ser identificados por meio de pesquisas, direcionando, assim, ações preventivas posteriores.

O estudo de fatores humanos é realizado, em especial, por meio de "surveys", modalidade de pesquisa por vezes denominada inquérito ou levantamento. Pode-se, dessa forma, obter informações sobre o que os indivíduos sabem, acreditam, desejam, rejeitam ou valorizam em relação a aspectos de saúde ocular^(15,29). Esse conhecimento reveste-se de valia para o planejamento de ações e esforços preventivos, direcionados à mudança de conceitos e de comportamentos indesejáveis para a saúde ocular.

Uma das etapas fundamentais do planejamento de programas preventivos de saúde ocular consiste no estabelecimento de prioridades. Nem países altamente desenvolvidos podem empenhar-se da mesma forma e concomitantemente na resolução de problemas distintos, seja na área de prevenção da cegueira, seja em qualquer outra área. É necessário definir claramente objetivos e metas a serem alcançados, considerando as necessidades existentes, a magnitude do problema, a viabilidade das ações, os recursos disponíveis, o custo/benefício da intervenção e o tempo a ela destinado^(2-3,6,25).

O período de tempo proposto no programa "Vision 2020" pode ser tomado como referencial, todavia, sugere-se que poderia ser útil determinar um programa de cinco anos de duração, abrangendo planos anuais de trabalho, o que facilitaria a supervisão e a avaliação⁽²⁾.

Outro aspecto importante diz respeito à descentralização desses planos, atendendo diferentes realidades. Os esforços locais direcionados à resolução de problemas de saúde ocular devem ser incentivados e apoiados. Assim também se faz necessário fortalecer a participação da comunidade e de organizações não-governamentais em planos e ações destinadas à prevenção e ao controle de afecções oculares.

A Campanha "Olho no Olho" constitui exemplo de parceria entre o Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o Ministério da Educação e Secretarias de Educação e Saúde — estaduais e municipais — que uniram esforços para detecção e tratamento de distúrbios visuais de escolares. Dados referentes a 2001 mostram 3 milhões e 100 mil triagens visuais, 180 mil consultas, 80 mil óculos prescritos e a participação de 2.600 oftalmologistas em 658 municípios brasileiros⁽³⁰⁾.

A máxima ênfase deve ser colocada na busca de parcerias e união de esforços como estratégia fundamental de prevenção da cegueira e preservação da saúde ocular do indivíduo e da comunidade.

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