A enfermagem nos cuidados ao paciente com dor (página 2)

Hoje, a vasta terapêutica da dor, composta por meios farmacológicos, não-farmacológicos, cirúrgicos e terapias alternativas, contribui para ampliar o campo de escolha do tratamento e trazer benefícios a todo e qualquer indivíduo.

Drogas, ervas e infusões, bloqueios de nervos, acupuntura e acupressão, estimulação elétrica transcutânea (TENS), massagens, termoterapia, reiki, toque terapêutico,

aromaterapia e exercícios compõem os diversos tipos de tratamento disponíveis no mercado. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A escolha e a implementação do tratamento dependerá do quadro e condição sócio-econômica do cliente, bem como, da disponibilidade de existência da terapêutica no local de sua residência.

Assim, o cliente deverá ser conscientizado de seu quadro, bem como, das formas disponíveis de tratamento para a dor, para que, junto à equipe de saúde, possa ser escolhida, a terapêutica que melhor lhe atender.

Partindo do que foi até o momento descrito, o fenômeno da dor tem grande significância, impactando no cotidiano do ser humano de tal forma que, é capaz de alterar todo o contexto físico, biológico e psíquico que o envolve.

Logo, é de suma importância que a equipe de enfermagem saiba identificar o paciente com dor e consiga intervir de modo a eliminá-la e prevenir eventos recorrentes; assim, uma vez que, este profissional tem conhecimento acerca do quadro doloroso, não apenas em seu contexto físico como também, psíquico e social, bem como, métodos de tratamento farmacológicos e não farmacológicos, conseguirá, junto à equipe médica, introduzir uma terapêutica eficaz e proporcionar alívio e bem-estar ao cliente.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Identificar as ações de enfermagem na avaliação, mensuração e tratamento do paciente com dor.

Objetivos Específicos

• Classificar os tipos e causas de dores;

• Identificar clientes com dor através de uma abordagem que melhor se enquadre a determinado cliente;

• Enumerar o métodos farmacológicos e não farmacológicos da terapêutica da dor;

• Identificar as ações de enfermagem pertinentes ao paciente com dor.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de estudo descritivo, qualitativo que busca investigar o sinal de dor: seu mecanismo de ação, diversos tipos de tratamento e o papel do enfermeiro neste contexto.

O presente estudo foi realizado através de levantamento bibliográfico de textos, livros e periódicos na Biblioteca da Universidade Presidente Antônio Carlos em Conselheiro Lafaiete, e buscas na rede mundial de computadores utilizando os seguintes unitermos: Dor e ações de enfermagem ao paciente com dor. Foram incluídos artigos científicos obtidos na íntegra e redigidos em português.

O período de pesquisa bibliográfica foi de dezembro de 2009 até novembro de 2010

Os dados obtidos foram digitados utilizando o editor de texto Word® para Windows Vista ®.

3. REVISAO DE LITERATURA

3.1 Dor

É definida como "uma experiência sensorial e emocional desagradável resultante do comprometimento tecidual real ou potencial. É a justificativa mais comum para procurar cuidado de saúde" (SMELTZER; BARE, 2002, p.167).

Dentro deste contexto a dor é um fenômeno individual sendo descrita como "simplesmente aquilo que o indivíduo que a está experimentando diz que é. Por ser uma experiência subjetiva, a intensidade e a duração, bem como o significado atribuído, são determinadas pelo indivíduo" (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.03).

Rigotti e Ferreira (2005) afirmam que a dor afeta o bem estar físico e psicossocial do indivíduo, refletindo na qualidade de vida deste, de modo a afetá-lo em suas relações familiares, sociais e profissionais.

Poderá ocorrer isolada identificando-se como o próprio distúrbio, ou, junto a outros distúrbios, sendo uma manifestação de alguma doença. Quando isolada e de período agudo, na maioria das vezes, é tratável pelo próprio cliente através de métodos farmacológicos ou não farmacológicos de baixo custo e fácil acesso. Quando associada a algum outro distúrbio, a equipe de saúde logo é procurada pelo cliente, exercendo esta, um papel relevante na avaliação e tratamento da dor. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

Poderá se manifestar em diferentes variáveis de intensidade, uma vez que, seu período de exteriorização, poderá ser agudo ou crônico.

3.2 História da dor

Evidências de relatos sobre a dor são encontradas desde menções bíblicas, perdurando nos primórdios da medicina, na era medieval a renascentista, e continuando a evoluírem até os dias atuais, sob a forma de pesquisas e descobertas, sobre seus mecanismos e meios de tratamento.

A respeito dos relatos sobre a dor, Pinheiro (2007, p.1114) retrata:

Na tradição bíblica, a doença e a dor aparecem depois que Adão e Eva cederam à sedução da serpente e comeram o fruto da árvore do conhecimento do Bem e do Mal. O sofrimento era desconhecido no paraíso; de lá expulso, o homem passou a ser plenamente responsável por seu destino. Nessa nova condição entra em contato com a fragilidade de sua nova forma de existência, passa a temer a dor que é uma conseqüência do aparecimento da consciência.

 

A dor é um fenômeno que se fez presente no decorrer da história da humanidade, sendo influenciada por cada cultura, e esta, interferindo no modo como o indivíduo a sente e compreende.

"Nos textos cuneiformes da Mesopotâmia, nos papiros do Egito, nos documentos da Pérsia e da Grécia são expressadas a ocorrência e a atenção para com as conseqüências nefastas da dor como também para com o desenvolvimento de medidas visando seu controle." (TEIXEIRA; OKADA, 2001, p.-)

De acordo com Karklis e Ferreira (2007, p.06):

 

Na antiga China, o Imperador Shen Nung (2800 a.C.) era grande conhecedor do uso medicinal de ervas e no tratamento da dor. A farmacopéia chinesa incluía efedrina, ginseng (usado como calmante), "willow plant", que contém ácido salicílico (útil na dor reumática), e a "wort" siberiana (antiespasmódico utilizado no alívio às lombalgias). Duzentos anos mais tarde, Huang Ti (2600 a.C.) descreveu a acupuntura no tratamento da dor, cujo objetivo era o de corrigir o desequilíbrio yin yang através da inserção de agulhas em meridianos do corpo.

 

Assim, meios de tratamento para a dor, cujas aplicações são datadas antes de Cristo, eram utilizados como forma de obtenção de alívio e conforto.

Segundo Teixeira e Okada (2001) em eras remotas da humanidade, atribuía-se o fenômeno de dor a castigos e maus espíritos, sacerdotes exerciam a medicina através de infusões e orações. Magias e sacrifícios eram utilizados para proporcionar a cura e imortalidade.

Apesar do homem ainda não conhecer o mecanismo da dor e acreditar que, fenômenos sobrenaturais, eram os responsáveis sobre tal estímulo, utilizava-se de meios naturais, que atualmente, ainda são utilizados como ervas e sabia que, a ingestão de determinados frutos, causariam sonolência e sedação. Ao observar animais que se protegiam de insetos através de banhos de barro, o homem acreditou que, se fizesse o mesmo, estaria livre das picadas obtendo alívio do incômodo que estas lhe traziam.

"Indubitavelmente, os meios físicos e os remédios vegetais foram os primeiros instrumentos que o homem usou como analgésicos" (TEIXEIRA; OKADA, 2001, p.-).

Segundo Teixeira e Okada (2001, p.16):

Durante a Idade Média – iniciada em 330 d.C., após a queda do Império Romano, e chegando ao fim com a conquista de Constantinopla, capital oriental do Império Romano e da cultura Greco-romana, pelos turcos em 1453 d.C.-,... O conhecimento, nessa fase da História, foi fundamentado na Medicina e Filosofia gregas e catalisou o pensamento ocidental e, subsequentemente, o progresso de suas Universidades.

Os conceitos de Galeno sobre os quatro elementos (ar, água, fogo e terra), sobre os quatro humores (sangue, bile amarela, bile negra e flegmão) e sobre o temperamentos prevaleceram. Segundo Galeno, a dor seria resultante da interrupção da continuidade ou da qualidade dos humores.

No Renascimento, época em que ocorreram avanços na área da medicina, devido à influência dos estudos em Anatomia, iniciaram-se as teorias sobre o mecanismo da dor e "...após a adoção dos novos métodos científicos, a fisiologia superou a imaginação, o que resultou em progressiva melhora nos conhecimentos sobre o manejo dos doentes com dor" (TEIXEIRA; OKADA, 2001, p.32).

Essas teorias advindas de diversos estudiosos da época, um exemplo, Leonardo Da Vinci, consideravam que os ventrículos cerebrais eram os responsáveis pela percepção de dor, atribuindo a esses a centralização desta.

Nesta época, conheciam-se também os nervos, que eram descritos como estruturas em formas de tubo interligadas aos ventrículos; porém, o conhecimento acerca da etiologia das doenças e das formas como se manifestariam uma destas a dor, ainda prevalecia sob a forma de castigos divinos guiados por espíritos malignos, no entanto, acreditando-se que, estes, alcançariam os nervos e os ventrículos induzindo a manifestação nociceptiva.

Mais tarde, relacionou-se a percepção da dor à percepção tátil e a medula espinhal, o caminho de condução da dor ao encéfalo; colocou-se em dúvida, a participação do ventrículo cerebral no processamento da dor, sendo preservado o conhecimento acerca da morfologia dos nervos e da existência e função da medula espinhal e, o cérebro, passou a ser considerado o centro da percepção dolorosa. Essas evoluções nos estudos do sistema nervoso e demais sistemas do corpo humano, indubitavelmente, se devem às diversas dissecações e cirurgias realizadas durante toda a história médica, que contribuíram para com as diferenças de conceitos e o surgimento de mudanças nas definições acerca de doenças e seus tratamentos, no âmbito da medicina. (TEIXEIRA; OKADA, 2001)

O conceito atual sobre a nocicepção se refere à teoria do portão. Essa teoria, datada em 1965 pelos cientistas P.D. Wall e R. Melzack, prega que a dor não é transmitida diretamente para o encéfalo através da medula espinhal como acreditava-se, mas sim, que o estímulo antes de atingir o cérebro trafegaria ao longo de fibras nervosas mielinizadas A-alfa e A-beta e desmielinizadas A-delta e C, atingindo estruturas localizadas em uma região específica da medula espinhal: o corno dorsal; tais estruturas denominadas portões, exerceriam papel importante no controle da dor, uma vez inibidos, a condução do estímulo doloroso para o cérebro e a liberação de neurotransmissores responsáveis pela sensação de dor não haveriam. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A partir dessa descoberta, surgiram estudos sobre meios de analgesia que pudessem atuar no bloqueio desses portões.

Fármacos opióides e não-opióides agiriam "fechando os portões" impedindo a transmissão nociceptiva. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A respeito da descoberta do ópio, Karklis e Ferreira (2007, p.07) afirmam:

Já no século XIX, em 1803, o farmacêutico prussiano Serturner iniciou o isolamento do ingrediente ativo do ópio, e, em 1817, isolou-se a morfina (nome dado em homenagem a Morfeu, deus grego do sono). Todavia, foi somente em 1853, quando Rynd, na Irlanda, e Pravaz, na França, desenvolveram a seringa hipodérmica com agulha, que a morfina pôde ser empregada em larga escala no manejo da dor.

Além de métodos farmacológicos, a aplicabilidade de métodos não-farmacológicos que pudessem atuar como adjuvantes na terapêutica da dor sejam para promover a analgesia e conseqüente bem estar físico e psíquico ao cliente com dor junto aos fármacos, sejam para diminuir as doses dos analgésicos utilizados e consequentes efeitos colaterais.

"Grande variedade de métodos empregados contra a dor no passado, incluindo rituais, uso de plantas medicinais, manipulações físicas, aplicação de calor, frio ou fricção, é utilizada ainda hoje" (TEIXEIRA; OKADA, 2001, p.-).

Assim, a dor se fez relevante ao longo dos séculos, sendo motivo de interesse e estudos, o seu mecanismo e meios de controle.

3.2.1 Cultura e religião

É notório que tanto a cultura quanto a religião contribuem para a formação de opiniões, hábitos e costumes em uma sociedade. E isto, também ocorre com a percepção de dor. De acordo com crenças e valores adquiridos, seja dentro do seio familiar, seja dentro do meio em que habita o homem, o ser humano conclui suas idéias e afirmações acerca da experiência de dor.

Segundo Budó et al. (2007) o homem constrói a sua cultura e nela é governado, deixando-se ser, influenciado, em seus comportamentos, idéias e emoções.

"Não apenas o sentimento, mas também a expressão da dor regem-se por códigos culturais, constituídos pela coletividade, que sanciona as formas de manifestação dos sentimentos" (SARTI; 2001, p.06).

A dor para alguns, pode ser definida como uma experiência desagradável e preocupante, um sinônimo de incômodo; para outros, é um fenômeno comum e passível de solução. Quando pacientes apresentam algum estado patológico que não seja acompanhado de dor, podem se sentir bem e acharem que nada lhes acometem, pois estes atribuem o sinal de dor a alguma doença, podendo isto, ser prejudicial, se o mesmo, encontra-se em fase de algum tratamento. A ótica que cada indivíduo possui acerca da dor se deve ao fato de que, cada cultura, dá um significado à dor; algumas a simbolizam, como ato de resistência e coragem, comum em cultos e rituais, outras como uma manifestação de sofrimento e associada a castigos divinos ou enfermidades. (BUDÓ, et al., 2007)

Assim como a cultura, a religião, seja ela qual for, também influencia a expressão de dor. A esse respeito, Kurita e Pimenta (apud Salvetti e Pimenta, 2004, p.136) dizem que "as crenças influenciam o doente na percepção e expressão da dor, em como lidar com ela e no manejo do tratamento."

Portanto, a fé influencia a tolerância à dor, podendo auxiliar a suportar este sinal e a induzir o indivíduo a crer, que, obterá a cura através de sua acreditação religiosa.

Dentro deste contexto, as infusões, banhos, orações e simpatias, constituindo-se como produtos da manifestação da cultura e religião de um povo, foram utilizados desde os primórdios, como meios de tratamento das doenças e da dor.

Estes por sua vez, difundidos por gerações, exerceram papel relevante no contexto da dor, contribuindo não só para a construção da história deste fenômeno, como também, para o alívio e bem-estar a todos àqueles que nestes acreditaram e os utilizaram como meios de terapêutica.

3.3 Mecanismo Fisiológico da Dor

De acordo com Kazanowski e Laccetti (2005) tanto sistema nervoso central quanto o sistema nervoso periférico compõe o sistema nociceptivo. A esse respeito, Smeltzer e Bare (2002) afirmam que o sistema nociceptivo é o responsável pela percepção e condução do estímulo doloroso.

"Dentre os mecanismos e estruturas nervosas envolvidas na transmissão das percepções dolorosas para a área do cérebro que interpreta a dor, ou a partir dela, estão os nociceptores ou receptores e mediadores químicos da dor" (SMELTZER; BARE, 2002, p.169).

Uma vez que, o estímulo doloroso é transmitido por nociceptores até a medula espinhal, este não é transmitido diretamente para o cérebro. Antes, é necessário que tal estímulo atinja estruturas localizadas na região de corno dorsal, presentes na medula espinhal, denominadas portões. Os portões exercem papel ativo no controle da dor; quando estes permitem a passagem do estímulo doloroso, a transmissão é realizada pela via ascendente de dor até atingir o córtex cerebral. (KAZANOWSKI; LACCETTI 2005)

A dor pode se manifestar em diferentes níveis de intensidade e locais, se diferenciando também, de acordo com sua causa e tempo de manifestação.

A exemplo, a dor aguda e a dor crônica que se diferem uma da outra em sintomas e período de manifestação. (KAZANOWSKI; LACCETTI 2005)

A respeito da dor aguda Kazanowski e Laccetti (2005, p. 04) descrevem:

O cliente com dor aguda pode ficar ansioso ou agitado. Esse tipo de dor pode ser controlado ou aliviado por completo. É uma dor previsível e autolimitante de acordo com a causa ou fator precipitante. Comumente, a avaliação física do cliente que sente dor aguda evidencia alteração nos valores normais dos sinais vitais, especificamente pulso e respirações (hiperatividade do sistema nervoso autônomo).

A dor crônica se manifesta de forma diferente da dor aguda, tornando diferente a expressão do cliente frente a esta, pois, a mesma torna-se um motivo de depressão e restrição de atividades diárias para o cliente que a sente. (KAZANOWSKI; LACCETTI 2005).

E por ser a dor crônica, um processo imprevisível e auto-limitado, que não altera os sinais vitais e acompanhada por sintomas de isolamento, fadiga e insônia, a equipe médica deverá identificar, interpretar e avaliar conforme o cliente a descreve. (KAZANOWSKI; LACCETTI 2005)

• Nociceptores

Segundo Smeltzer e Bare (2002) nociceptores estão presentes na pele e em demais tecidos, sendo considerados como terminações nervosas livres.

De acordo com Guyton e Hall (2002, p.517) a respeito dos receptores da dor, estes, estão difusamente distribuídos nas camadas superficiais da pele, bem como em certos tecidos internos, como o periósteo, as paredes arteriais, as superfícies articulares e a foice e o tentório da abóbada craniana. A maioria dos outros tecidos não é extensamente suprida por terminações da dor, mas suprida escassamente; no entanto, qualquer lesão difusa do tecido ainda se pode somar para causar o tipo de dor lenta, crônica e surda, na maior parte dessas áreas.

A esse respeito Kazanowski e Laccetti (2005, p.05) afirmam que "nociceptores são capazes de responder ao estímulo provocado por lesão térmica, mecânica ou química. A resposta consiste na liberação de mediadores químicos".

• Mediadores químicos da dor

De acordo com Kazanowski e Laccetti (2005) mediadores químicos são substâncias a serem liberadas, após lesão tecidual, capazes de estimular receptores de dor fazendo com que estes consigam transportar o estímulo até a medula espinhal.

Smeltzer e Bare (2002, p.171) afirmam que "Histamina, bradicinina, acetilcolina e substância P são as substâncias químicas que aumentam a transmissão ou percepção da dor."

A esse respeito, Rocha et al. (2007) retratam que acetilcolina, bradicinina, histamina e substância P seriam substâncias químicas presentes no meio tecidual que sensibilizariam os nociceptores para ocorrer o estímulo doloroso.

• Histamina

"É encontrada na maioria dos tecidos do corpo, porém está presente em elevadas concentrações no pulmão e na pele e em concentrações particularmente maiores no trato gastrintestinal." (RANG et al., 2004, p.260)

Durante reações inflamatórias ou alérgicas é liberada por mastócitos por exocitose, exercendo ação sobre receptores histamínicos H1, H2 e H3.

A respeito da histamina como mediador da dor, Raffa (apud Ashmawi et. al., 2009, p.462) afirmam:

A histamina, presente na maior parte das células, é um mediador de dor conhecido desde o início do século passado. Ela ativa nociceptores polimodais e produz dor quando injetada na pele humana. Quando ocorre lesão tecidual, a histamina é liberada e ocorrem dor, vasodilatação e edema locais.

Esta também possui efeitos nos sistemas cardiovascular, gástrico e musculatura lisa. No sistema cardiovascular a histamina dilata os vasos através de sua ação em receptores H1 e aumenta o ritmo e débito cardíacos através de sua ação em receptores H2. No sistema gástrico estimula a secreção de ácido gástrico através da ação em receptores H2. Quando atua em receptores H1, promove a constrição muscular lisa em íleo, brônquios e bronquíolos e útero. (RANG et al., 2004)

• Bradicinina

"A bradicinina e o peptídio estreitamente relacionado, a calidina, são peptídios vasoativos formados pela ação de enzimas sobre substratos protéicos, denominados cininogênios." (RANG et al., 2004, p.269)

Sua ação se baseia na vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, estimulação de terminações nervosas para a dor, secreção de líquido nas vias aéreas e no trato gastrintestinal e contração da musculatura lisa intestinal e uterina. (RANG et al., 2004)

3.3.2.3 Acetilcolina

Possui distribuição ampla no encéfalo tendo como efeito principal excitatório. (RANG et al., 2004)

"A síntese, o armazenamento e a liberação de acetilcolina no SNC são essencialmente iguais aos da periferia. Ocorrem receptores tanto nicotínicos quanto muscarínicos de acetilcolina." (RANG et al., 2004, p.553)

• Substância P

Acentua a sensibilidade das terminações algésicas, mas não as excitam diretamente. (GUYTON; HALL, 2002)

Rocha et al. (2007) afirma que a substância P é uma substância algiogênica presente no tecido vascular e que, ao ser liberada após uma lesão, é capaz de estimular nociceptores, promovendo o estímulo de dor

FIGURA 1 – Lesão tecidual com seus posteriores efeitos locais e medulares (via condução nervosa).

Fonte: http://www.sistemanervoso.com

• Corno Dorsal e Vias Ascendentes

O corno dorsal possui várias funções, uma das quais é o processamento sensorial. As fibras periféricas (p.ex., receptores de dor) terminam aqui e as fibras dos tratos sensoriais ascendentes começam aqui. Os tratos ascendentes terminam nas porções inferior e média do cérebro, e seus impulsos são retransmitidos para o córtex do cérebro. Entre sistemas neuronais ascendentes e descentes há as interconexões que são fibras interneuronais inibitórias contendo encefalinas, que, ao serem ativadas por fibras periféricas que não transmitem estímulos dolorosos (fibras não-nociceptoras), em campo receptor de dor, impossibilitará a condução de estímulo doloroso. (SMELTZER; BARE, 2002).

• Sistema de Controle Descendente

"É um sistema de fibras que se originam nas porções inferior e média do cérebro (especificamente, na substância cinzenta periaquedutal) e terminam nas fibras interneuronais inibitórias no corno dorsal da medula espinhal". (SMELTZER; BARE, 2002, p.172).

Este sistema evita a condução dos estímulos dolorosos pela ação de endorfinas. Meios de distração, como programas de Tv ou visitas, favorecem para a liberação das endorfinas e conseqüente ativação do sistema descendente; porém, a depressão age como um oposto à distração favorecendo ao estímulo de dor, logo, pessoas deprimidas frequentemente relatam dor crônica. (SMELTZER; BARE, 2002).

FIGURA 2 – Representação do sistema de nocicepção, mostrando as vias sensoriais ascendentes e descendentes do corno dorsal.

Fonte: SMELTZER; BARE, 2002, p. 171.

3.3.5 Hiperalgesia

"A sensibilização é responsável pela hiperalgesia. A hiperalgesia caracteriza-se pelo aumento da percepção e da sensibilidade à dor." (PAZO, 2004, p.843)

Esta é observada na área lesionada e também na área sadia próxima a lesão. A que se encontra presente na área da lesão, é denominada de hiperalgesia primária e a que se encontra na área sadia, é denominada de hiperalgesia secundária.

3.3.5.1 Hiperalgesia primária

"Sua causa é a sensibilização dos receptores nociceptivos no local da lesão em conseqüência das substâncias químicas liberadas no tecido danificado." (PAZO, 2004, p.843)

Logo, estímulos mecânicos ou térmicos estimulam dor e estímulos advindos da sensibilização de nociceptores promovem uma dor mais intensa. Um exemplo deste tipo de hiperalgesia está nas pessoas que se expõem ao sol durante o verão sem utilizarem protetor solar. (PAZO, 2004)

3.3.5.2 Hiperalgesia secundária

"É observada na zona que circunda a lesão, onde os estímulos inócuos mecânicos, mas não os térmicos, produzem dor (alodinia). A causa desse fenômeno pode ser local ou central." (PAZO, p.843, 2004). A nível local ocorre a ativação de nociceptores, no ponto da lesão, onde estes irão produzir estímulos elétricos que trafegam por ramificações que atingem zonas não lesionadas, onde liberam a substância P, que estimula mecanonociceptores da região produzindo a hiperalgesia. (PAZO, 2004)

FIGURA 3 – Exemplo de estímulo tátil ativando diferentes mecanorreceptores com diferente intensidade, de acordo com sua proximidade ao local da estimulação. Os que estão abaixo da zona deformada da pele (marcados em preto) descarregam com maior frequência do que os vizinhos que são menos ativados.

Fonte: PAZO, 2004, p. 814

"Isso é demonstrado anestesiando-se a zona ao redor da lesão, já que, nessas condições, a hiperalgesia secundária não ocorre." (PAZO, 2004, p.843)

A nível central ocorre a ativação de neurônios na região posterior do corno dorsal na medula espinhal. (PAZO, 2004)

"Não se sabe se são sensibilizados os interneurônios ou os neurônios de segunda ordem. Nessa sensibilização estão envolvidos os mecanorreceptores e não os nociceptores." (PAZO, 2004, p.843)

A exemplo, Pazo (2004, p.843) retrata:

Um indivíduo no qual são estimulados axônios periféricos de mecanorreceptores do dorso do pé, usando um microeletródio introduzido no nervo através da pele (microneurografia). Essa estimulação produz uma sensação tátil que se projeta ao campo receptivo periférico correspondente. Nas proximidades desse campo receptivo periférico injeta-se capsaicina, substância que produz uma ardência intensa no local da injeção e hiperalgesia secundária, que abrange o campo receptivo periférico tátil mencionado antes.

Nesse exemplo, a estimulação do nervo desencadeou a dor.

• Sistemas neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico

A dor é um fenômeno que envolve dois componentes: um sensorial-discriminativo e outro afetivo-emocional. Ambos vão pelas vias ascendentes de dor, sendo estes denominados sistemas neoespinotalâmico e paleoespinotalâmico.

A respeito, Pazo (2004, p.846) discrimina tais sistemas:

Sistema neoespinotalâmico é responsável pelos aspectos sensorial-discriminativos da dor, tais como a percepção da qualidade da dor (ardor ou queimação, pontada) e de sua localização, intensidade e duração. O sistema paleoespinotalâmico está relacionado com o componente afetivo-emocional da dor, que inclui a atenção (alerta), a ativação do EEG, os reflexos somáticos, os neurovegetativos, as respostas endócrinas e as mudanças emocionais que, em seu conjunto, originam a natureza desagradável do estímulo doloroso. Como exemplo dessas respostas, podemos mencionar o reflexo flexor, a vocalização, a reação de defesa, a fuga, a excitação, a depressão, a ansiedade, as alterações da pressão arterial e da atividade respiratória, a dilatação pupilar, a ereção pilosa, a defecação e a micção, entre outras.

Todavia, esses dois componentes da via ascendente de dor são os responsáveis pelas características atribuíveis a sua percepção, bem como, as alterações, que este estímulo induz, nos sistemas cardio-respiratório.

• Função da formação reticular, do tálamo e do córtex cerebral na apreciação da dor

"É possível que os impulsos de dor que entram na formação reticular do tronco encefálico, no tálamo e em outros centros inferiores possam causar a percepção consciente da dor."

O cérebro desempenha o papel importante da interpretação da característica da dor, traduzindo a sua qualidade, no que se refere à percepção de muita, pouca ou nenhuma dor. (GUYTON; HALL, 2002)

O córtex cerebral apresenta áreas responsáveis pelo processamento da informação sensorial nociceptiva: áreas somatossensoriais primária e secundária e a parte anterior do giro do cíngulo. Há presença de neurônios responsáveis pela resposta à dor, presentes na área somatossensorial primária do córtex. Assim, esta área estaria envolvida no processamento da informação de dor. (PAZO, 2004)

A área somatossensorial secundária seria responsável por receber "aferências nociceptivas em sua porção mais caudal. Seus campos receptivos periféricos são, em sua maioria, grandes e contralaterais. Também convergem a ela aferências táteis e visuais." (PAZO, 2004, p.847)

A parte anterior do giro do cíngulo (caloso-marginal) também é responsável por receber aferências nociceptivas. (PAZO, 2004)

FIGURA 4 – Localização da área somatossensorial primária no córtex cerebral do homem. Encontra-se caudalmente ao sulco central, ocupando as áreas 3,1 e 2 de Brodmann.

Fonte: PAZO, 2004, p. 831

FIGURA 5 – Ativação cortical induzida por um estímulo nociceptivo térmico aplicado no antebraço. O estímulo doloroso produz picos de ativação cortical contralaterais, que são observados sobrepostos a imagens corticais obtidas por ressonância magnética. As zonas ativadas são o córtex somatossensorial primário (A-3), o giro do cíngulo (B-4 e C-1) e o córtex somatossensorial secundário (D-2).

Fonte: PAZO, 2004, p. 848

 

• Fisiologia da dor

Quando há uma lesão, provocada por um estímulo mecânico, térmico ou químico, o tecido libera K+ intracelular e enzimas que promovem a formação de bradicinina, prostaglandinas e outras substâncias. Estas, além de promoverem o aumento da permeabilidade vascular e edema, estimulam nociceptores a liberarem a substância P, a qual interage com mastócitos induzindo-os a liberarem histamina, ocorrendo a vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e ativação de terminações nervosas ao redor da lesão. (PAZO, 2004)

 

FIGURA 6 – Mediadores químicos da dor

Fonte: http://www.afh.bio.br/sentidos/sentidos10.asp

Ao serem ativadas, conduzem o estímulo doloroso até a medula espinhal, onde é processado no corno dorsal. O corno dorsal tem o propósito de receber o estímulo doloroso aferente (advindo da região da lesão), processá-lo e liberar a informação resultante, aos centros cerebrais para continuar o processo de compreensão da dor, também atua modificando o sinal de entrada de acordo com as influências descendentes dos centros cerebrais superiores e libera a informação resultante, aos centros cerebrais superiores para continuar o processo de percepção da dor e do local de lesão. (THOMAS et al, 2004)

A existência de portões na região do corno dorsal permitirá a passagem do estímulo de dor pela via ascendente. Nesta via, encontram-se os componentes neoespinotalâmico e paleosespinotalâmico, responsáveis por atribuir características relacionadas à intensidade e localização da dor, e as alterações fisiológicas que a acompanham como alterações das freqüências cardíaca e respiratória e ansiedade.

Ocorrendo a transmissão do estímulo até o córtex cerebral, este, possuirá a incumbência de interpretar e conferir qualidade ao processo doloroso. (PAZO, 2004)

 

FIGURA 7 – Mecanismo fisiológico da dor

Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/2007/08/01/fisiologia-da-dor

• Tipos de dores

A variedade dos tipos de dor se deve as diversas causas de dor, a região em que ocorre o estímulo e a resposta com que cada indivíduo infere a mesma. Esta resposta nem sempre será a mesma para um mesmo estímulo em diferentes indivíduos, isto porque, o estímulo doloroso recebe influência de mecanismos fisiológicos, psíquicos e sócio-culturais, portanto, nem toda dor é acompanhada de sofrimento. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

O ser humano sofre influências da cultura e meio social em que está inserido, e estas, interferem não apenas em seus costumes e hábitos como também, na percepção de dor.

Há culturas que divulgam a sensação de dor, em rituais, como um ato de resistência e coragem, outras como um ato de penitência e necessário para se conseguir a redenção. (PINHEIRO, 2007)

Em uma mesma sociedade onde indivíduos são possuidores de condições sócio-econômicas divergentes e desiguais, é comum que estas, também interfiram no quadro de dor. Pode haver maior ou menor tolerância à dor, conforme aquilo que do indivíduo se espera, segundo seu lugar social. O sentimento de compaixão diante da dor do outro pode se manifestar como evidência de uma desigualdade, revelando uma distinção social entre os que sofrem (despossuídos) e os que não sofrem (detentores de bens sociais). O lugar social do sujeito qualifica a sua dor e determina a reação do outro em face da sua dor. Nas distinções de classe social, o sofrimento e o sentimento da dor dos despossuídos aparecem como "naturais". (SARTI, 2001)

Portanto, os diferentes tipos de dor não são fenômenos puramente fisiológicos, mas sim, produto de numerosas influências bio-psico-sócio-culturais.

• Classificação do tipo de dor quanto ao período cronológico:

3.4.1.1 Dor aguda

Atribuída a uma causa definida, sendo que, quando esta é identificada e solucionada, o processo de cura é instalado e a dor extinta.

"O termo aguda não se refere à intensidade, e sim ao período cronológico em que essa dor específica é vivenciada. Sintomas de dor que são resolvidos em menos de 6 meses são denominados agudos" (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.04).

A dor aguda é também conhecida como dor súbita, dor em picada e dor elétrica. Pode ser percebida quando a pele é cortada por faca, quando uma agulha é enfiada na pele e quando a pele é agudamente queimada por um agente químico ou térmico. (GUYTON; HALL, 2002)

3.4.1.2 Dor crônica

É aquela associada a processos patológicos crônicos ou que persista após certo tempo de cura para uma determinada lesão. "A dor crônica refere-se a episódios que levam mais de 6 meses para resolução" (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.04).

A dor crônica é mais que um sintoma. Sua presença constante e duração prolongada, em geral, são muito perturbadoras. Acarretam alterações nas atividades físicas, no sono, na vida sexual, modificação do humor, baixa auto-estima, pensamentos negativos, apreciação desesperançada da vida, altera relações familiares, de trabalho e de lazer (SALVETTI; PIMENTA, 2007).

Segundo Guyton e Hall (2002), a dor crônica pode ser denominada de dor lenta, dor surda, dor pulsante e dor em queimação. Pode ocorrer tanto na pele quanto em tecido ou órgão profundo.

3.4.2 Classificação do tipo de dor quanto à localização:

3.4.2.1 Dor Superficial

É comum e resulta da estimulação de nociceptores superficiais encontrados na pele ou mucosas. A este respeito, as autoras Kazanowski e Laccetti (2005, p.07) afirmam que "diante do enorme número de receptores nervosos nessas áreas, a dor superficial pode ser experimentada pelo indivíduo como bastante grave ou intensa."

A dor superficial pode ser causada por lesão mecânica como um arranhão ou térmica como uma queimadura de 1º grau. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

Kazanowski e Laccetti classificam a dor superficial em dois padrões:

O primeiro padrão, com surgimento agudo e rápido por ocasião da lesão, é frequentemente uma sensação aguda, perfurante ou de queimação. O segundo padrão surge bem depois do evento doloroso, e pode ser uma sensação mais profunda de queimação, mais prolongada e mais difícil de ser aliviada. Essa dor é facilmente localizada pelo cliente que, habitualmente, pode identificar o ponto exato e também o evento precipitante.

A intervenção para este tipo de dor pode se basear em aplicações de frio ou calor. Nem sempre apresentará lesões evidentes, quando esta estiver presente, será acompanhada por ansiedade, medo e outras sensações que intensificam a dor.

3.4.2.2 Dor Visceral

Causada a partir da estimulação de nociceptores mais profundos sendo associada aos sintomas de palidez, sudorese, cólicas abdominais e diarréia.

Kazanowski e Laccetti (2005, p.07) retratam que "a dor visceral pode ter origem nas cavidades torácica, abdominal, pélvica ou craniana. Trata-se de uma manifestação difusa, de localização imprecisa e frequentemente de difícil identificação com o diagnóstico."

Kraychete e Guimarães (2003) afirmam que as fibras nociceptivas viscerais podem ser estimuladas por estiramento ou "tensão" na parede muscular das vísceras ocas e cápsula das vísceras sólidas. Anormalidades motoras intestinais que geram pressões intraluminais exageradas são causas mais comuns de dor visceral. Processo inflamatório de origem infecciosa ou química (colites, pancreatite entre outras), isquemia e neoplasias.

A dor visceral pode ser referida para outras regiões do corpo fazendo com que o indivíduo tenha a percepção deste estímulo em local diferente de sua origem. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

"As cefaléias são um tipo de dor referida à superfície da cabeça, a partir de estruturas cefálicas profundas. Muitas cefaléias resultam de estímulos dolorosos que surgem dentro do crânio, mas outras resultam de dor originada fora do crânio, como a partir dos seios nasais." (GUYTON; HALL, 2002, p.523)

FIGURA 8 – Esquema das bases neurais da dor referida. Sobre um mesmo neurônio do corno posterior da medula espinhal convergem aferências nociceptivas cutâneas e viscerais, as quais são reconhecidas pelo SNC como originadas na pele. Foi postulado também, como causa da dor referida, o fato de que um mesmo axônio nociceptivo inerva a pele e as vísceras.

Fonte: PAZO, 2004, p. 851

FIGURA 9 – Vias comuns de dor referida e sua relação com alguma anormalidade subjacente

Fonte: KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p. 09

3.4.3 Classificação do tipo de dor quanto à causa:

3.4.3.1 Dor somática

É de fácil localização pelo indivíduo e está associada a exercícios físicos ou traumatismos como esmagamentos ou lacerações; pode ser contínua ou intermitente.

Segundo Kazanowski e Laccetti (2005, p.09) "a descrição do cliente pode variar de uma dor aguda e intensa até imprecisa e dolorida.

Invasões de tumor, edema, inflamação nas articulações e congestão no sistema venoso podem promover pressão no local e estimular fibras aferentes de dor, se destacando como fatores desencadeantes.

Geralmente, clientes que a sentem podem se automedicar para alívio deste tipo de dor, contudo uma intervenção precoce é o melhor meio para impedir progressões de lesões ou complicações. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

3.4.3.2 Dor como resultado de carência ou excesso metabólico

Este tipo de dor é comum em clientes com insuficiência vascular arterial ou venosa. A insuficiência vascular arterial ocorre como resultado da insuficiência de aporte de oxigênio aos tecidos, promovendo isquemia e conseqüente necrose. Geralmente, a etiologia desta se deve a formação de ateromas que impedem a circulação do sangue arterial.

A insuficiência venosa pode ser decorrente de uma estenose periférica devido a processos trombóticos ou de embolização ou comprometimento das válvulas venosas. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

As FIGURAS 10 e 11 ilustram exemplos de insuficiência arterial e venosa.

FIGURA 10 – Insuficiência Arterial em Membro Inferior

Fonte: http://medicinageriatrica.com.br

FIGURA 11 – Insuficiência Venosa em Membro Inferior

Fonte: http://medicinageriatrica.com.br

3.4.3.3 Dor neuropática

Resultante de um dano ao sistema nervoso central ou periférico podendo ser leve ou muito intensa. De acordo com Kazanowski e Laccetti (2005, p.13), "a dor tem localização pouco definida e não responde às intervenções convencionais. Comumente a dor neuropática é contínua, e não intermitente. Pode-se fazer acompanhar por parestesias, sensações de calor ou frio, formigamento, dormência ou paralisia." Por ser resultante de um processo lesivo em nervos, esta, torna-se uma dor crônica e motivo de queixas constantes. Pelo fato de a lesão não ser visível, meios convencionais de alívio não obtém sucesso e clientes portadores deste tipo de dor se mostram queixosos e não-cooperativos.

Alterar a posição e receber estimulações cutâneas pelo método TENS podem aliviar. Intervenções médicas como bloqueios de nervos e uso de fármacos anticonvulsivantes, como a fenitoína, ou relaxamentos podem obter resultados satisfatórios. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

3.4.3.4 Dor fantasma

Ocorre após amputação de membros sendo uma forma específica da dor neuropática. É sentida pelo cliente na região em que o membro foi amputado, sendo, ás vezes, mal entendida, como fruto da imaginação deste.

Kazanowski e Laccetti (2005, p.14) afirmam que "o cliente também pode informar sensações que o levam a crer que o membro amputado se encontra em posição desconfortável ou com cãibras."

Os diferentes tipos de dor, independente de sua etiologia, poderão também, serem afetados por variáveis emocionais como estresse, frustração, depressão, ansiedade, vergonha e medo, que, dificultarão seu tratamento, retardando o equilíbrio físico e emocional do indivíduo.

3.5 Avaliação da dor

 

É importante que todo profissional da saúde, em especial a enfermagem, tenha conhecimento acerca do processo de dor, pois, este é um dos motivos de procura por assistência e um grande causador de transtornos fisico-psico-sociais. Antes de implementar um tratamento é preciso avaliar, portanto, uma avaliação correta implicará em um tratamento bem sucedido. A avaliação será composta pela anamnese e exame físico do cliente.

"A identificação de sinais e sintomas fisiológicos de dor, sinais vitais, história clínica e avaliação de fatores psicossociais e culturais são dados adicionais em uma avaliação abrangente de dor" (Kazanowski; Laccetti, 2005, p.23).

A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) afirma que:

A avaliação da dor deve ser visível nas instituições de saúde, assim o seu registro juntamente com os demais sinais vitais garantirá, na sua vigência, imediata intervenção e reavaliações subseqüentes. A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade é fundamental para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realize os ajustes necessários ao tratamento. A inclusão da avaliação da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso às intervenções para controle da dor da mesma forma que se dá o tratamento imediato das alterações dos demais controles. (SBED 2010)

"A avaliação é uma etapa essencial para que ocorra o alívio adequado da dor. A avaliação é realizada no início e regularmente ao longo de toda a trajetória do tratamento ou da enfermidade." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.24).

Ao avaliar determinado cliente é preciso que haja uma abordagem adequada ao mesmo, pois, crianças são avaliadas de forma diferente de um adulto, e este de forma diferente de um idoso; pois, esses, possuem peculiaridades que influenciam no momento da avaliação como: compreensão acerca do processo doloroso e alterações anatômicas e fisiológicas que exigem do avaliador, conhecimento e preparo, para um bom atendimento.

Para uma avaliação bem sucedida, ambiente tranqüilo e privacidade, profissional capacitado e interessado a ouvir seu cliente e, cliente confortável e disposto a compartilhar suas informações são fatores necessários e fundamentais.

3.5.1 Barreiras na avaliação

O paciente com dor tem sua atenção diminuída por este sinal, se tornando impedido de se comunicar, ficando difícil a sua avaliação.

"Do mesmo modo que uma avaliação inadequada representa um obstáculo ao tratamento da dor, existem outros obstáculos ao processo de avaliação. A presença da dor é um obstáculo importante" (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.26).

Além do processo de dor, outros obstáculos interferem em sua avaliação.

O estado mental do cliente podendo ser influenciado ou não pelo estímulo doloroso, definindo-se como preponderante durante uma avaliação. Por isto, quando o cliente se apresentar confuso ou torporoso, se faz necessário a busca pela causa desta alteração e sua correção, antes de se proceder à avaliação de dor. A confusão, outro problema que pode interferir com a avaliação do cliente, pode ser resultante de um estado fisiológico, como, por exemplo, hipóxia, perda de sangue, pressão arterial baixa, hipoglicemia, desequilíbrios de eletrolítico, ingestão de medicamentos, distúrbios psicológicos ou doença do sistema nervoso central. Outros fatores implicados na confusão são mudanças na alimentação e no estado de nutrição do cliente, mudanças no ambiente e na rotina, traumatismo e idade. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

O estado físico do cliente é outro ponto a ser considerado, pois, clientes que possuem comprometimento de sua audição, fala ou intelecto, a comunicação se tornará difícil, principalmente se o mesmo estiver sozinho. (ANDRADE; PEREIRA; SOUSA, 2006)

A linguagem e cultura também podem se mostrar como barreiras à avaliação.

Um cliente que é analfabeto, que possui pouco grau de instrução ou estrangeiro, poderá não compreender o que o examinador diz, ou ainda, o próprio examinador poderá não compreender o que seu cliente diz, principalmente, se este fizer uso de gírias ou expressões regionais que não sejam de entendimento por parte de quem o avalia. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A cultura influenciará a avaliação quando se tratar de um indivíduo pertencente a uma cultura que valide a dor como um fenômeno natural e necessário.

A esse respeito, Kazanowski e Laccetti (2005, p.28) afirmam que:

A cultura influencia a valorização, o significado da experiência dolorosa, bem como as condições sociais à sua evidenciação/revelação. Em algumas culturas orientais, a dor é vivenciada de forma impassível – o cliente não se queixa dela, e nem mesmo a descreve. Em outras culturas, a dor é algo esperado e, em alguns casos, expressado através da voz em alto e bom som. Um exemplo disto é o parto, durante o qual a parturiente expressa o seu desconforto. Faz parte do ritual do nascimento da criança.

O ambiente, tempo e o interesse por parte do examinador são itens a serem também considerados.

Um ambiente com ruídos, com interrupções freqüentes e que gere falta de privacidade acarretará incômodos ao cliente, gerando distração tanto por parte do examinador quanto por parte do cliente, interferindo na comunicação e subseqüente coleta de informações. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A disponibilidade de tempo e interesse por parte do avaliador são determinantes, uma vez que, estes, despertam no cliente, a sensação de atenção e presteza por quem o avalia.

O conhecimento sobre a dor é um dos fatores fundamentais. O seu mecanismo de ação, controle e as formas de tratamento são consideráveis no saber do profissional que trata de um cliente com dor. Assim, o despreparo técnico acerca do processo doloroso influi como um impedimento ao profissional que atende este tipo de cliente.

Logo, o profissional que avalia o indivíduo com dor, tem que estar atento a todos estes itens para que, os mesmos, não se tornem barreiras impedindo uma boa avaliação que incidirá na escolha do tratamento.

3.5.2 Anamnese: o ponto chave na avaliação da dor

 

É importante não apenas para coletar informações, como também, para estabelecer relacionamento com o indivíduo para que este sinta confiança para se expressar frente ao examinador.

Portanto, tratá-lo com educação, ofertar atenção e demonstrar interesse durante a entrevista são relevantes para um bom contanto, pois, o processo de cuidar não se faz meramente de procedimentos técnicos, e sim, de um processo humanizado que escuta e respeita as escolhas do ser cuidado.

Humerez (2002, p.52) retrata o processo de cuidar como um ato composto por preparo e compreensão para com o cliente:

Cuidar de outro ser humano de forma ética tem implicações que exigem preparo técnico e interativo, requerendo por parte da enfermeira o estabelecimento de atitudes positivas de afeto e solicitude, até a manutenção deliberada de compreensão, empatia, aceitação e adoção de uma postura de flexibilidade que permita reconhecer o outro como totalidade única.

 

Durante a entrevista, além dos dados pessoais, antecedentes familiares, hábitos, condições sócio-econômicas, estilo de vida, condições de moradia, estado afetivo-emocional e presença de co-morbidades, é importante questionar sobre a manifestação de dor. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

Quando presente é relevante que se questione sua intensidade, localização, se há irradiação para outras regiões, a periodicidade de sua manifestação, se é aliviada em repouso ou por algum método terapêutico, se é contínua ou intermitente, se é proporcionada por esforços e quais seriam estes. Assim, a obtenção do maior número de informações inerentes ao indivíduo e ao sinal de dor contribuirá para um histórico completo e direcionará o examinador durante o exame físico e para a tomada de decisões na escolha do tratamento. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

A anamnese, como parte do processo de avaliação, é o ponto de partida para conhecer o cliente, obter informações e esclarecer dúvidas, além de ser o norte no atendimento ao cliente enfermo.

3.5.3 Mensuração da dor

Ao ser questionada a dor, durante a anamnese, poderão ser utilizados instrumentos que irão descrevê-la em sua intensidade. Por ser a dor um sinal subjetivo, quantificado e qualificado apenas por quem a sente, foram criados meios para orientar o profissional que a avalia e facilitar o indivíduo portador de dor, a classificá-la.

Assim, foram criadas escalas numéricas, visuais e descritivas com o intuito de auxiliar o indivíduo a descrever a intensidade de sua dor.

FIGURA 12 – Escala visual analógica de dor

Fonte: http//www.praticahospitalar.com.br

FIGURA 13 – Escala de avaliação numérica de faces de dor

Fonte: http//www.fisiobemviver.com.br

FIGURA 14 – Escala de avaliação numérica de faces de dor para crianças

Fonte: http://www.usp.br/arquivos

FIGURA 15 – Escala de avaliação numérica da dor

Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas

FIGURA 16 – Escala de avaliação de dor em crianças

Fonte: KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.33

FIGURA 17 – Escala de avaliação descritiva da dor

Fonte: KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.33

FIGURA 18 – Escalas de avaliação numéricas e visuais analógicas da dor

Fonte: http://1.bp.blogspot.com/.../s400/escala+de+dor

O examinador que faz uso de algum instrumento para mensurar a dor, deverá antes, verificar se o mesmo é adequado ao cliente que está sendo avaliado, pois, este poderá apresentar necessidades que exigirão intervenções especiais.

Assim, Andrade; Pereira; Sousa (2006, p.274) afirmam que:

Os autores apontaram a necessidade de se determinar a habilidade particular de cada individuo para ler, ouvir e entender os instrumentos. Em casos de surdez, por exemplo, uma Escala Verbal pode não ser apropriada. A Escala Analógica Visual não pode ser utilizada pelos indivíduos com déficits visuais. Recomenda-se que vários instrumentos estejam disponíveis para atender às inabilidades individuais...

Desta forma, o profissional que consegue atender o cliente em suas necessidades, demonstra respeito e atenção para com o mesmo.

3.5.4 Avaliação física da dor

De acordo com Kazanowski e Laccetti (2005, p.35) "a avaliação física da dor envolve a identificação de sinais objetivos manifestados por ela."

Estes sinais envolvem alterações de sinais vitais como pulso e respiração, manifestações do sistema nervoso autônomo. Durante a inspeção, sinais de sudorese e taquipnéia poderão ser visualizados.

O cliente poderá apresentar sinais na região dolorosa de rubor, edema, calor ou frio; ao avaliar a funcionalidade de um membro, caso este se apresente dolorido, poderá ocorrer limitação de movimento. O profissional, ao examinar o paciente, deverá fazê-lo com cuidado, pois, poderá existir áreas dolorosas sensíveis aos métodos de percussão e palpação. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

Segundo Kazanowski e Laccetti (2005) sons auscultados nas regiões pulmonar ou cardíaca se mostrarão alterados devido a processos patológicos outros, induzindo ao sinal de dor na região torácica.

O exame físico, um importante constituinte do processo de avaliação da dor, demonstrará ao examinador a localização da área acometida pela dor, subsidiando o profissional para a próxima etapa: o diagnóstico da causa da dor.

3.6 Tratamento da dor

Após a realização de uma avaliação efetiva da dor, serão identificados meios de tratamento que estabelecerão o seu alívio e promoção de conforto ao paciente que a sente. Assim, meios farmacológicos, não-farmacológicos, bloqueios de nervos e terapias alternativas compõem os diversos meios de tratamento para a dor. A abordagem terapêutica para o alívio da dor pode ser classificada em tradicional, os meios descritos acima, e não-tradicional como abordagens culturais e religiosas. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

Em casos de pacientes oncológicos, além dos métodos acima citados, recursos auxiliares de quimioterapia e radioterapia são aplicados para redução do tumor e consequente descompressão deste, em sua adjacências e nervos. (INCA, 2002)

"Ao elaborar o plano terapêutico, é importante incluir intervenções tradicionais e não-tradicionais para que se obtenha um alívio satisfatório, em vez da tentativa de uma abordagem exclusiva e isolada. Uma intervenção isolada raramente proporcionará alívio completo." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.41)

3.6.1 Terapia farmacológica

Uma intervenção muito comum e amplamente empregada tanto no meio clínico como no meio popular, sendo facilmente adquirida, com ou sem prescrição médica. Porém, os riscos de uma terapêutica farmacológica ser instituída, sem a prescrição, consistem em finalidade e eficácia inadequadas, bem como, custo desnecessário e efeitos adversos.

A respeito da diversidade dos tipos de fármacos Kazanowski e Laccetti (2005, p.42) afirmam:

Existe uma grande variedade de medicamentos disponíveis no comércio para alívio da dor. Esses medicamentos são conhecidos popularmente como remédios comumente usados "para dor", além de medicamentos adjuvantes, que ajudam a minimizar os fatores que possam causar ou agravar a dor. As medicações para alívio da dor são: AINE (antiinflamatórios não-esteróides), coxibs, opióides, anestésicos locais e regionais, medicamentos adjuvantes (antidepressivos e anticonvulsivantes) e medicamentos específicos para a doença ou condição que causa a dor.

Os medicamentos para a dor usualmente utilizados são analgésicos não-opióides, opióides e narcóticos. Paracetamol, salicilatos e agentes antiinflamatórios não esteróides (AINES) são exemplos de analgésicos não-opióides. Algumas destas medicações possuem efeitos antipiréticos e antiinflamatórios como Paracetamol e AINE, sendo escolhidas para dor leve a moderada. Com a expansão do uso de AINE´s sem prescrição médica, os três tipos de fármacos não-opióides podem ser adquiridos para auto-medicação da dor leve a moderada. Esquemas de administração continuada duas vezes ao dia poderá fornecer alívio satisfatório da dor. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

"Paracetamol, ácido acetilsalicílico e AINE são de baixo custo, de fácil aquisição e não causam efeitos colaterais ligados ao sistema nervoso central (SNC), como problemas intestinais ou urinários, sedação ou depressão respiratória." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.43)

O paracetamol possui efeito analgésico e antipirético semelhante ao do salicilato. Porém, apresenta efeitos antiinflamatórios menos potentes quando comparada com membros pertencentes aos demais grupos. (CARVALHO, 2002)

Os salicilatos são utilizados como analgésicos, antipiréticos e antiinflamatórios. Salicilatos, como a aspirina são mais úteis no tratamento de cefaléia, neuralgia, mialgia, dismenorréia, artralgia e outras dores de origem tegumentar e inflamatória.

A toxicidade pode ocorrer sobre o aparelho gastrintestinal, rins, fígado, medula óssea, sangue, equilíbrio ácido-básico, metabolismo e sistema imunológico, sendo os efeitos gastrintestinais mais observados. Estes fármacos são contra-indicados em pacientes em tratamento com anti-coagulante oral e portadores de alteração na coagulação, como hemofilia. (CARVALHO, 2002)

AINE´s devem ser utilizados com cautela, pois, podem causar sangramento gastrintestinal por bloquearem a síntese de prostaglandinas e interferirem na barreira mucosa do trato gastrintestinal. Em clientes, cuja função renal esteja comprometida, AINE´s serão utilizados com precaução, uma vez que, a funcionalidade deste órgão depende das prostaglandinas. Clientes em risco de efeitos colaterais gastrintestinais dos AINE podem ser medicados com inibidores de COX-2 para obtenção do efeito analgésico. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

O diclofenaco, um AINE, possui excelente atividade antiinflamatória, analgésica e antipirética e é indicado no tratamento de afecções reumáticas inflamatórias e degenerativas como artrite reumatóide, osteoartrose, espondilartrites e na espondilite anquilosante e analgesia para dores na coluna vertebral, dor pós-traumática aguda, dor pós-operatória e dismenorréia.

É contra-indicado em pacientes portadores de gastrite, úlcera péptica, hipersensibilidade ao diclofenaco, gestantes e mulheres em período de lactação, hepatopatas e crianças. (CARVALHO, 2002)

O derivados do ácido propiônico como o ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno e outros são exemplos de Coxib - inibidores de COX-2. (CARVALHO, 2002)

"As drogas desse grupo possuem semelhantes atividades farmacológicas, embora haja variação em potência entre algumas delas." (CARVALHO, 2002, p.447)

O ibuprofeno além de possuir efeito sobre a síntese de prostaglandinas exerce ação no sistema das cininas e histamina na mediação da inflamação. Outro efeito importante deste grupo é sobre a função plaquetária. O fenoprofeno inibe a agregação plaquetária do mesmo modo que a aspirina, ação semelhante é verificada com naproxeno e menos intensamente com ibuprofeno. (CARVALHO, 2002)

O uso dos derivados do ácido propiônico são principalmente destinados ao tratamento da artrite reumatóide, osteoartrite, espondilite anquilosante, artrite gotosa aguda e condrocalcinose, periarterite nodosa, periarterite escapuloumeral, bursites, capsulites, sinovites, tenossinovites, epicondilites, tendinites e processos inflamatórios ondotológicos. Como analgésicos tem várias aplicações, notadamente em lesões traumáticas, musculoesqueléticas, em lombalgias e dores pós-operatórias. (CARVALHO, 2002, p.447)

"Os inibidores da COX-2 têm perfil de segurança mais favorável que os AINE, por causa de seu leve efeito na agregação plaquetária e no trato gastrintestinal." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.43)

Caso a dor seja de nível moderada a intensa, ou quando a terapêutica com AINE ou coxibs não alcançou resultado, é indicada a associação de um opióide à prescrição terapêutica. AINES são bons potencializadores dos opióides, esses exercem sua ação através da ligação a receptores de opióides nos sistemas nervosos central e periférico. Opióides em associação a AINES promovem uma analgesia efetiva, exigindo-se doses pequenas e favorecendo aos efeitos colaterais reduzidos no SNC. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

"Além dos efeitos colaterais no SNC, os opióides estão associados à tolerância física e à dependência química. Não é comum a ocorrência de tolerância física no cliente com dor que use opióides durante um curto período." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.45)

3.6.1.1 Opióides

Amplamente utilizados há muitos anos para o tratamento de dor aguda e crônica. Desde a identificação da morfina em 1817, e a descoberta de outros alcalóides do ópio, houve utilização destes agentes em grande escala, principalmente no tratamento de soldados na Guerra Civil Americana. Em 1950, a morfina foi aplicada em anestesia para cirurgia cardíaca; contudo, a técnica foi proscrita devido à inconsciência, bloqueio insuficiente da resposta endócrino-metabólica ao trauma e complicações cardiocirculatórias. Avanços no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas evidenciaram a necessidade de incentivo à pesquisa de novas drogas e, desde 1970, surgiram agonistas potentes como fentanil, sufentanil e outros alcalóides. (KRAYCHETE, 2002)

A seguir, tabela com algumas descrições acerca da terminologia dos opióides.

Opióides	São todas as drogas, naturais e sintéticas, com propriedades semelhantes às da morfina, incluindo peptídios endógenos. Esse termo pode ser utilizado para agonistas, agonistas parciais, agonistas-antagonistas e antagonistas competitivos.
Opiáceos	São substâncias (alcalóides) derivadas do ópio, como a morfina e algumas semi-sintéticas, como a codeína.
Ópio	É derivado de opos, palavra grega que significa suco. A droga ópio é obtida do exsudato de sementes da planta Papaver somniferum.
Narcótico	Termo inespecífico, derivado do grego narkotikos, e utilizado para descrever a morfina e analgésicos semelhantes. O uso no contexto legal, contudo, refere-se a qualquer droga não-opióide, incluindo a cocaína, que produz dependência. Desse modo o termo narcótico não deve ser utilizado na prática clínica ou farmacológica.
Tolerância	Estado em que doses cada vez maiores de opióides são necessárias para obtenção de um efeito. Ocorre mais para analgesia, euforia e depressão respiratória que para miose, efeito convulsivante e constipação. A tolerância se inicia com a primeira dose de um opióide, mas se manifesta clinicamente após a segunda ou terceira semanas de tratamento.
Dependência física	É caracterizada pela necessidade contínua de tomar a droga para evitar a síndrome da abstinência. A síndrome da abstinência acontece alguns dias após a última dose e é caracterizada por rinorréia, lacrimejamento, diaforese, bocejos, calafrios, contrações abdominais, náuseas e vômitos, aumento da temperatura, dores generalizadas, rigidez nos membros, ansiedade, irritabilidade, insônia e agressividade.
Potência relativa e dose equianalgésica	É a relação entre as doses de dois analgésicos para produzir o mesmo efeito. Por convenção, a potência relativa entre dois opióides comumente utilizados é comparada a 10 mg de morfina.

Tabela 1 – Terminologia de opióides Fonte: SILVA, P. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p.456-457.

Codeína, oxicodona, morfina, meperidina e hidromorfona são a classe de opióides

mais usados comumente. Codeína, oxicodona e hidromorfona são empregados para a dor moderada em uma fórmula oral, em combinação com o paracetamol. Oxicodona e hidrocodona não são comercializadas em formulações parenterais; portanto, pode-se escolher a codeína para aqueles clientes que não toleram medicação oral. Os clientes podem se queixar de náuseas, vômitos, sedação e sensações de estarem fora de si após uso destes medicamentos. Caso ocorram eventos adversos com algum destes fármacos, o paciente poderá fazer uso de algum outro opióide que ele consiga tolerar. Codeína é prescrita para a dor após procedimentos invasivos ambulatoriais, procedimentos diagnósticos e cirurgia odontológica; sendo este de baixo custo e vendido em comprimido combinado com AINE. Sulfato de morfina e hidromorfona são utilizados para dor intensa ou após procedimentos nos quais é possível a presença de dor intensa, sendo administrados por via parenteral.

A meperidina é utilizada após certos procedimentos, porém não é recomendada em clientes idosos ou com disfunção renal. Caso seja administrada por via parenteral, deverá ser utilizada apenas durante 48 horas, devido ao risco de toxicidade. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)

- Farmacocinética dos opióides

Absorção

Podem ser absorvidos por via subcutânea, transdérmica, intramuscular, mucosa do nariz, boca e trato gastrintestinal, sendo a biodisponibilidade dos agentes utilizados por via oral reduzida, devido ao metabolismo desta via ocorrer no fígado. A dose utilizada pela via oral deverá ser maior em relação à utilizada pela via parenteral, para que ocorra uma concentração do medicamento eficaz no organismo. (KRAYCHETE, 2002)

Distribuição

A distribuição de opióides por órgãos e tecidos está relacionada a fatores químicos e fisiológicos. Estes fármacos se ligam a proteínas plasmáticas como a albumina, ou a eritrócitos e se deslocam para tecidos altamente irrigados como pulmão fígado, baço e rim, seguindo-se para tecidos de irrigação moderada a baixa.

Em tecidos de moderada a baixa irrigação como músculo e gordura, os opióides podem acumular e provocar novo pico de analgesia após a administração da última dose ou interrupção da infusão do fármaco. (KRAYCHETE, 2002)

Metabolismo

Possuem extração hepática elevada, sendo o metabolismo, dependente do fluxo sanguíneo do fígado. (KRAYCHETE, 2002)

"Acúmulos de metabólitos ativos dos opióides, como a morfina-glicuronídio e a normeperidina, podem prolongar a analgesia ou causar hiperexcitabilidade de neurônios e fibras nervosas, com hiperalgesia e alodinia." (KRAYCHETE, 2002, p.459)

Logo, o uso de opióides deve ser restrito em pacientes idosos e portadores de insuficiência renal ou hepática. (KRAYCHETE, 2002)

Excreção

São excretados em forma inalterada ou compostos polares pela urina. Morfina é excretada pela bile, porém a circulação êntero-hepática é apenas pequena porção do processo de eliminação dos opióides. (KRAYCHETE, 2002)

- Efeitos em órgãos e sistemas

Sistema Nervoso Central

"Após dose de morfina, um paciente com dor pode apresentar uma sensação agradável de estar flutuando, diminuição da ansiedade e da angústia. Outros pacientes, entretanto, relatam inquietação, mal-estar, nervosismo, tristeza, desorientação, alucinações e delírio." (KRAYCHETE, 2002, p.462)

Há prevalência aumentada de sonolência e redução da capacidade cognitiva, principalmente em pacientes idosos. A sedação pode ser positiva, para pacientes que necessitam de relaxamento, repouso ou, àqueles que estão em uso de ventilação mecânica.

Há relatos de sonhos vividos e redução do sono REM. Opióides podem afetar o eixo hipotálamo-hipófise, alterando a regulação da temperatura, impedindo a alteração do CRH (hormônio liberador da corticotropina), reduzindo as concentrações do ACTH (hormônio adrenocorticotrópico), endorfina, FSH (hormônio estimulante do folículo) e LH (hormônio luteinizante). (KRAYCHETE, 2002)

Depressão respiratória

Opióides provocam depressão respiratória devido à ação no tronco encefálico, alterando as fases da respiração: freqüência respiratória, volume-minuto e volume-corrente. (KRAYCHETE, 2002)

Ocorre maior depressão respiratória com a via intravenosa do que as vias subcutânea ou intramuscular, ocorrendo também com:

• A utilização concomitante de drogas benzodiazepínicas ou relaxantes musculares;

• Em pacientes portadores de insuficiência hepática ou renal - devido a meia-vida prolongada de eliminação da droga;

• Uso por via transdérmica - a pele poderá ser um reservatório para opióides;

• Infusão por tempo prolongado – maior retenção tecidual da droga;

• Utilização da via espinhal – opióides ascendem lentamente no liquor em doreção ao tronco encefálico, sendo a ocorrência de depressão respiratória de 12 a 18 horas após aplicação.

Há relatos, em bibliografias, de broncoespasmos, larigoespasmos e edema pulmonar associados à terapêutica prolongada de opióides e a altas doses destas drogas. (KRAYCHETE, 2002)

Supressão de tosse

"O efeito antitussígeno decorre da ação direta dos opióides no centro da tosse do tronco cerebral ou em receptores &µ e ? localizados na via aérea." (KRAYCHETE, 2002, p.463)

Miose

"A ação dos opióides sobre o diâmetro da pupila é significantemente diferente entre as espécies. O efeito, com produção de miose, é mediado através do núcleo de Edinger- Westphal do nervo oculomotor." (KRAYCHETE, 2002, p. 463)

A miose é uma ação dose-dependente, sendo encontrada em pacientes usuários habituais de opióides e de valor no diagnóstico de superdose e depressão respiratória. (KRAYCHETE, 2002)

Rigidez

O mecanismo pelo qual ocorre é desconhecido, porém pode estar relacionado com a ativação de receptores ácido ?-aminobutírico, serotonina e opióides. A rigidez muscular interfere com a complacência e ventilação pulmonar, promovendo hipoventilação, retenção de CO2, acidose respiratória e aumento da pressão venosa central. Este efeito é encontrado comumente em doses elevadas de fentanil, sufentanil e alfentanil. Quanto mais elevada for a velocidade de administração e a lipossolubilidade do fármaco aplicado, maior é a rigidez muscular. Na prática o uso de midazolam e diazepam podem atenuar esse efeito. (KRAYCHETE, 2002)

Náuseas e vômitos

Opióides ativam a região de zona-gatilho quimiorreceptora para náuseas e vômitos. A estimulação vestibular, durante a deambulação, também pode promover estes sintomas. A profilaxia e a intervenção contra estes sintomas se encontra em fármacos antagonistas destes sítios receptores como propofol e benzodiazepínicos. (KRAYCHETE, 2002)

Sistema imune

Opióides podem exacerbar infecções, devido à redução do número de macrófagos e de leucócitos polimorfonucleares. Este efeito pode ser revertido com o uso de naloxona. (KRAYCHETE, 2002)