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Sistema Cardiovascular
"Pode ocorrer vasodilatação arterial e venosa com hipotensão arterial. Esse efeito tem sido atribuído à liberação de histamina ou depressão central do sistema vasomotor, principalmente se houver o uso associado de benzodiazepínicos." (KRAYCHETE, 2002, p.463)
Pacientes críticos podem apresentar hipotensão arterial com doses de opoióides que não promovem instabilidade circulatória. (KRAYCHETE, 2002)
Sistema gastrintestinal
"Opióides podem afetar a motilidade gastrointestinal, a secreção gástrica e pancreática através da estimulação de receptores opióides no cérebro, na medula espinal e na musculatura lisa entérica." (KRAYCHETE, 2002, p.463)
Também pode ocorrer redução de secreção ácida no estômago, aumento de tônus no estômago e intestinos delgado e grosso, atraso nas ondas peristálticas e diminuição da absorção de água. Estes efeitos podem ser minimizados com laxativos e emolientes e drogas que favoreçam o trânsito intestinal como metoclopramida e bloqueadores opióides. (KRAYCHETE, 2002)
Trato biliar
"Há contrição do esfíncter de Oddi com refluxo das secreções biliares e pancreáticas e elevação de lípases e amilases. Esse efeito pode ser decorrente da liberação de histamina e é menos freqüente com fentanil, sufentanil e alfentanil." (KRAYCHETE, 2002, p.463)
Trato genitourinário
"Existe uma diminuição do fluxo plasmático renal e aumento da secreção do hormônio antidiurético, reduzindo o débito urinário. Há elevação do tônus muscular ureteral, do esfíncter uretral e da bexiga, ocasionando retenção urinária." (KRAYCHETE, 2002, p.464)
Fármacos agonistas dopaminérgicos, como a apomorfina, serão benéficos no tratamento da retenção urinária. (KRAYCHETE, 2002)
Liberação de histamina
É estimulada por ação de opióides em basófilos e mastócitos localizados em pele e pulmões. Os agentes responsáveis por esta ação são morfina e meperidina, sendo relacionados com instabilidade hemodinâmica, aumento da resistência vascular pulmonar e ao edema pulmonar. (KRAYCHETE, 2002)
Reações de pele
Poderá ocorrer vasodilatação de vasos sanguíneos e rubor em face, pescoço, porção superior do tronco, sudorese e urticária. Prurido também poderá ocorrer devido à estimulação de receptores &µ ao nível da medula espinhal. (KRAYCHETE, 2002)
3.6.1.2 Antidepressivos Tricíclicos e anticonvulsivantes
A dor de origem neurológica, seja esta causada por compressão tumoral de um nervo ou nevralgia pós-herpética, é difícil para se tratar, não respondendo à terapia com opióides; contudo podem responder a terapia com antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) ou agentes anticonvulsivantes (Fenitoína e Carbamazepina).
Quando antidepressivos ou anticonvulsivantes são prescritos, estes são utilizados em doses reduzidas em relação àquelas que são utilizadas na depressão e crises convulsivas. (SMELTZER; BARE, 2002)
Concluindo, a abordagem farmacológica para síndromes dolorosas agudas ou crônicas requer um diagnóstico adequado para que se determine o tipo de medicamento necessário, bem como, o conhecimento deste, acerca de sua ação, dosagem, via de administração e efeitos adversos, para que se consiga atingir o máximo de eficácia ao alívio da dor.
3.6.2 Terapia não-farmacológica
Esta poderá ser empregada junto à terapia farmacológica como método adjuvante no alívio da dor. Estratégias físicas, termoterapia, TENS, relaxamento, distração, hipnose ou auto-hipnose, humor e musicoterapia são exemplos desta terapêutica. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.1 Estratégias físicas
Toque, mudanças de posição, massagens e exercícios são meios adjuvantes que promovem tranquilidade, relaxamento e conforto ao paciente com dor. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
"O toque é uma estratégia simples utilizada nos cuidados com o cliente que sente dor, podendo proporcionar tranqüilidade, uma sensação de contato e envolvimento e facilitar o relaxamento." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.51)
"O toque como instrumento de cura nas intervenções autônomas do cuidar da Enfermagem cada vez mais conquista espaço na esfera acadêmica." (MACHADO; FIGUEIREDO, 2001, p.24)
"...o toque direto na pele do cliente age criando um campo de energia dentro do corpo de quem está sendo tocado e fazendo com que todos seus órgãos e sistemas reajam com respostas ao estímulo recebido, particularmente quando se põe afeto e carinho no ato..." (MACHADO; FIGUEIREDO, 2001, p.25)
A tensão na musculatura implica em um fator causal para alguns tipos de dor, logo, a diminuição desta tensão, através do toque no local da dor, confunde o portão para o controle da dor, reduzindo as sensações dolorosas. Um movimento de toque leve e rítmico, poderá ser aplicado. Este é denominado effleurage, muito utilizado para gestantes no controle da dor no trabalho de parto. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
Mudanças de posição podem reduzir a dor porque alivia a pressão sobre proeminências ósseas ou regiões edemaciadas, estimulando o relaxamento muscular, conforto e circulação sanguínea. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
Massagens são outra forma de toque podendo ser suaves ou vigorosas. Na massagem suave o contato é leve, mas, não tanto quanto no effleurage. Nas profundas, realizadas por um profissional da saúde ou massoterapeuta, a intenção é de promover relaxamento e bem-estar, por ação no portão e redução dos estímulos de dor. Esta se faz benéfica em pacientes portadores de dor crônica. Contudo, pacientes portadores de discrasias sanguíneas ou em risco de formação de trombo ou coágulo serão excluídos deste tratamento. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
Exercícios, utilizados para dor de leve intensidade, resultam na liberação de endorfinas (opióides naturais do corpo) promovendo a redução da dor, sensação de prazer e bem-estar. É também utilizado em tensões musculares e na melhora da função intestinal, nos casos de pacientes que deambulam após cirurgia abdominal. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.2 Termoterapia
Aplicações de calor ou frio são estimulações que também contribuem para o alívio da dor. Aplicação de frio resulta em vasoconstrição, redução da circulação local e do líquido extracelular, diminuindo a dor e edema no local da lesão. O edema, através do aumento de pressão local pode aumentar ou ser a causa da dor. Esta aplicação poderá ser feita através de bolsas de gelo a cada 20 minutos, tendo-se o cuidado para a não colocação de gelo diretamente na pele, devido ao risco de queimaduras no local aplicado. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
A aplicação de calor promoverá o relaxamento muscular e sensação de conforto. A vasodilatação no local, resultante desta ação, implica na promoção de circulação com conseqüente remoção de detritos celulares e toxinas. Os cuidados quanto ao tempo e modo de colocação, na aplicação de calor, são os mesmos que são seguidos na aplicação de frio, além do cuidado de não ser aplicado em pacientes com insuficiência vascular arterial, devido aos riscos de aumento de metabolismo e necessidade de oxigênio, promovendo risco de déficit de oxigênio neste tipo de cliente. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.3 TENS – Estimulação Elétrica Transcutânea
"Envolve a emissão de uma leve corrente elétrica através da pele até os nervos superficiais nas proximidades da localização da dor." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.57)
Eletrodos com pólos positivo e negativo são aplicados sobre a pele, uma corrente elétrica flui, alternadamente, promovendo o alívio da dor no momento em que é aplicada. Esta medida é eficaz no tratamento de dor crônica. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.4 Relaxamento
"É uma combinação de métodos físicos e comportamentais. O relaxamento pode ser obtido por meio de exercícios respiratórios controlados, imaginação guiada ou relaxamento muscular progressivo". (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p. 57)
A imaginação guiada consiste no pensamento em um local tranqüilo, como uma praia ou montanha, com o intuito de focar o pensamento em outra coisa que não seja a dor. É empregada como relaxamento e distração do desconforto. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.5 Distração
Envolve intervenções como assistir a uma televisão, companhia, leitura, conversação; pode envolver também a realização de atividades diárias como trabalhos manuais ou domiciliares. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.6 Hipnose ou auto-hipnose
"Um hipnoterapeuta especializado pode colocar o cliente em um estado de sugestão e, nesse estado, ajudá-lo a controlar a dor ou outros sintomas adversos." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.58)
O paciente poderá ser treinado para realizar sua própria hipnose através da auto-hipnose. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.2.7 Humor
"O ato de rir ou gargalhar ajuda a produzir endorfinas e promove o relaxamento muscular. Pode também ajudar a reduzir a ansiedade." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.59)
3.6.2.8 Musicoterapia
Consiste em método passivo ou ativo de música. "Há evidências de que a musicoterapia pode induzir relaxamento, moderar emoções e resultar na redução da dor". (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p.59)
3.6.3 Bloqueio de nervos
"Anestésicos locais são capazes de impedir, de modo reversível, a condução de impulsos nas fibras nervosas." (ALVES; GUANAIS, 2002, p.474)
Assim, o bloqueio da condução do estímulo de dor consiste na deposição do anestésico na região tecidual em que se encontram os nervos que se deseja bloquear. O que difere no caso de anestésicos gerais, que alcançam a corrente sanguínea atingindo todos os órgãos e tecidos, promovendo alterações na função destes, por meio do anestésico infundido. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.3.1 História da anestesia
"Antes da descoberta da anestesia geral, que precedeu de quase meio século à da anestesia locorregional, a cirurgia só podia ser raramente empregada em pequenas operações superficiais e em amputações de membros." (JUNIOR, 2006, p. 304)
Contudo, isto mudou em 16 de outubro de 1846 quando William Thomas Green Morton, jovem estudante da Faculdade de Medicina de Harvard e odontologista, demonstrou e divulgou publicamente, o uso, ainda que extremamente precário, da anestesia geral para cirurgia, utilizando vapores de éter sulfúrico. (JUNIOR, 2006)
A respeito de Morton, Junior (2006, p.305) afirma:
Morton, então, passou a ser considerado entre nós e em muitos países como o autor dessa mudança e o descobridor da anestesia, palavra esta proposta, embora não idealizada, por Oliver Wendell Holmes, professor da Faculdade de Medicina de Harvard, em carta que enviou a Morton alguns dias depois da primeira anestesia deste, e que se consolidou e passou para a posteridade a partir dessa época. Entretanto, quatro anos e meio antes do feito de Morton, um jovem do sul dos EUA, Crawford Williamson Long, tornou-se o primeiro médico a operar sem dor, realizando pequenos atos cirúrgicos e obstétricos sob anestesia.
"No Brasil, a primeira anestesia foi realizada pelo Dr. Roberto Jorge Haddock Lobo, nascido em Portugal, em um estudante da Escola de Medicina do Rio de Janeiro, Francisco d"Assis Paes Leme, com intenção apenas experimental, em 20 de maio de 1847". (JUNIOR, 2006, p.305)
"Em 1890, Ritsert sintetizou a benzocaína, composto pouco solúvel em água e de pequena eficácia, quando injetado." (ALVES; GUANAIS, 2002, p.474)
Em 1905 Einhorn e Braun produziram anestésicos locais com o intuito de diminuir a irritação local e demais danos produzidos por este composto. Em 1943, Lofgren produziu a lidocaína. (ALVES; GUANAIS, 2002)
FIGURA 19 – Crawford W. Long, M.D., em pintura a óleo de Lewis C. Greg.
Fonte: JUNIOR, Almiro R. O primeiro a utilizar anestesia em cirurgia não foi um dentista. Foi o médico Crawford Williamson Long. Revista Brasileira de Anestesiologia, Rio de Janeiro, v. 56, n. 03, p.305, mai./jun. 2006.
3.6.3.2 Indução do bloqueio
"O anestésico local não é injetado na intimidade do nervo, mas em sua vizinhança; a grande massa de moléculas depositada na periferia se difunde em dois sentidos; para os tecidos vizinhos e para o interior do nervo." (ALVES; GUANAIS, 2002, p. 479)
Assim, um bloqueio local se instala primeiramente na periferia e mais tarde em fibras centrais. Logo, justifica-se a anestesia primeiro na região proximal seguindo-se a região distal ao membro, pois, as fibras nervosas que se encontram na região proximal estão na periferia e as que se encontram na região distal estão no centro do nervo. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.3.3 Absorção
Anestésicos locais são injetados em tecidos adjacentes ao nervo. Há várias formas de se realizar um bloqueio local:
Infiltração - o anestésico é injetado nos tecidos adjacentes e por difusão, acomete terminações nervosas periféricas;
Bloqueio de nervo periférico - o anestésico é colocado próximo a um nervo isolado ou em um grupo de nervos vizinhos, e se aproxima, por difusão, às fibras nervosas bloqueando a condução;
Bloqueio de nervos situado no SNC - bloqueio realizado peridural e intra-aracnoidiano;
Anestesia tópica – o anestésico é colocado em mucosas com a finalidade de anestesiá-las.
(ALVES; GUANAIS, 2002)
O local de aplicação do anestésico, a característica farmacológica da droga, dose e o uso de vasoconstritores são fatores que interferem na absorção do anestésico. O nível de anestésico que chega à corrente sanguínea varia de acordo com a área em que é injetada assim, a pele íntegra é resistente à ação de anestésicos locais enquanto que, uma área potencialmente irrigada contribui para um efeito anestésico maior. A caracterização química do agente também se faz relevante, pois, agentes que têm mais afinidade por componentes dos tecidos neurais fixam-se com maior intensidade a essas estruturas, liberando-se lentamente para a circulação. Vasoconstritores presentes em anestésicos retardam a absorção destes, impedindo a elevação de seus níveis sistêmicos e reduzindo os riscos de toxicidade.
A absorção do anestésico se faz por meio do nível de dosagem administrada. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.3.4 Interação com outras drogas
"Os anestésicos locais têm ação discreta sobre a junção neuromuscular, mesmo se administrados por via intravenosa." (ALVES; GUANAIS, 2002, p. 487)
Cocaína potencializa as respostas excitatórias, o alfentanil, midazolam e nifedipina competem com ropivacaína por mesmo sistema de metabolização. O fenobarbital pode acelerar a degradação biológica dos anestésicos locais. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.3.5 Bloqueios realizados no conduto vertebral
São as anestesias raquianas através de bloqueios peridurais e intra-aracnoidianas. No bloqueio peridural o agente é introduzido no conduto vertebral, não havendo perfuração do folheto dura-máter-aracnóide. Podendo realizar este bloqueio em qualquer segmento da coluna, porém, a região cervical não é comumente utilizada. No bloqueio intra-aracnoidiano, a punção é realizada ultrapassando o espaço peridural e atingindo região aracnoidiana. Os locais mais utilizados na aplicação desta anestesia são L2-L3, L3-L4 e L4-L5. Locais abaixo de L5-S1 não podem ser utilizados devido à soldadura das vértebras que faz desaparecer os espaços interespinhosos. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.3.6 Anestesia tópica
É obtida colocando o anestésico em contato com a superfície exposta que se deseja anestesiar. Nem todos os anestésicos locais possuem esta capacidade. Os de maior penetração são: tetracaína, cocaína, dibucaína e lidocaína.
Não se consegue obter anestesia tópica com mesma intensidade em qualquer superfície corporal, áreas de resistência como a pele, é necessário um anestésico potente como benzocaína a 20% ou lidocaína a 30-40%. (ALVES; GUANAIS, 2002)
3.6.4 Terapias alternativas
Reiki, aromaterapia, acupuntura e acupressão e alternativas culturais são exemplos. Estas promovem bem-estar físico e psíquico, auxiliando no controle da dor e estimulando o conforto e tranqüilidade ao cliente. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
"O reiki promove a harmonia física, emocional e espiritual por meio de posicionamento preciso das mãos no corpo do cliente, resultando em maior alívio da dor." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p. 55)
A aromaterapia utiliza aromas de óleos essenciais para estabelecer relaxamento, aliviando assim os sintomas de ansiedade e desconforto provenientes da dor. O óleo é aplicado em pequenas quantidades em algodão ou em locais estratégicos do ambiente do cliente. Óleos a base de lavanda promovem relaxamento e redução da tensão, enquanto que, gengibre promove alívio de náuseas. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
"Acupuntura e acupressão são técnicas orientais antigas que envolvem a troca do fluxo de energia através de meridianos ou linhas de energia, mapeados por todo o corpo." (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005, p. 56)
A acupuntura se dá por meio da inserção de agulhas de pequeno diâmetro em pontos identificados no corpo, promovendo equilíbrio e alívio da dor. A inserção das agulhas causa pouco ou nenhum desconforto. A acupressão se baseia em exercer pressão suave, alternado ou contínuo, sobre pontos de pressão também identificados no corpo com o intuito de estabelecer alívio da dor e alterar o fluxo de energia. Esta técnica pode ser aplicada por profissional da saúde ou pelo próprio cliente, depois de aprendidas as técnicas e localizados os pontos específicos. Acupressão é realizada no tratamento de sintomas adversos à terapêutica medicamentosa analgésica. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
Alternativas culturais se fazem por meio da ação de orações e rezadeiras ou uso de medicamentos fitoterápicos. A fitoterapia é um método antigo e aplicado até hoje, contudo deve-se ser aplicada com cautela, pois, certas ervas podem potencializar ou inibir medicamentos em uso, ou ainda alterar a eficácia desses. (KAZANOWSKI; LACCETTI, 2005)
3.6.4.1 Plantas Medicinais
A utilização de espécies vegetais pelo homem é uma atividade antiga, sendo observada em todas as fases de desenvolvimento de diversas civilizações. Através de tentativa e erro o homem adquiriu conhecimentos que foram utilizados para especificar quais ervas poderiam ser utilizadas como alimento, medicamento e quais evitadas por serem perigosas. Com o avançar dos anos, o poder das plantas, através de descobertas por acaso, tornou-se significante e o homem passou a sistematizar seu uso. O primeiro estudo referente a plantas medicinais é datado de 2700 a.C. durante o império de Shennung. O reconhecimento de plantas tóxicas e não-tóxicas permitiu a seleção e utilização das não-tóxicas em execuções, guerras e materiais de caça. Na Idade Antiga o homem descobriu três espécies representantes da família Solanaceae, sendo utilizadas como ervas medicinais, em envenenamentos e rituais de magia: Mandragora officinarum (Mandrágora), Atropa belladonna (beladona) e Hyoscyamus Níger (meimendro), além de hiosciamina (atropina) e escopolamina (hoscina). Atropina e hoscina foram testadas nas escravas de Cleópatra, quando esta tentou suicídio. Na Renascença, mandrágora era um dos venenos favoritos, ficando esta, associada na Europa Meridional, à magia negra. (DAVID; DAVID, 2002)
O termo planta medicinal foi oficialmente reconhecido durante a 31ª Assembléia da Organização Mundial de Saúde, quando foi proposto que "planta medicinal é aquela que, administrada ao homem ou animais, por qualquer via ou sob qualquer forma, exerce alguma espécie de ação farmacológica". Muitos fármacos são derivados direta ou indiretamente de substâncias produzidas por plantas superiores.
(DAVID; DAVID, 2002, p.134)
A Resolução RDC n°17 de 24 de fevereiro de 2000 retrata sobre o registro de Medicamentos Fitoterápicos. Estes são definidos como:
...medicamentos farmacêuticos obtidos por processos tecnologicamente adequados, empregando-se exclusivamente matérias-primas vegetais, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico. São caracterizados pelo conhecimento da eficácia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constância de sua qualidade. Não se considera medicamento fitoterápico aquele que, na sua composição, inclua substâncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associações destas com extratos vegetais.
(DAVID; DAVID, 2002, p.135)
Na maioria dos fitoterápicos, os componentes que determinam a ação farmacológica do produto são desconhecidos. Assim, o extrato total oriundo da planta é o componente ativo.
Segue abaixo, alguns exemplos de princípios ativos extraídos de plantas.
|
Princípio Ativo |
Fonte Vegetal |
Nome Popular |
Uso Terapêutico |
||
|
Acetildigitoxina |
Digitalis Ianata Ehrn. |
Dedaleira |
Cardiotônico |
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|
Atropina |
Atropa belladona L. |
Beladona |
Anticolinérgico |
||
|
Bromelina |
Ananas comosus (L.) Merrill |
Ananás |
Antiinflamatório, Proteolítico |
||
|
Codeína |
Papaver somniferum L. |
Papoula |
Analgésico, Antitussígeno |
||
|
Escina |
Aesculus hippocastanum L. |
Castanha da Índia |
Antiinflamatório |
||
|
Tubocurarina |
Chondodendron tomentosum R.& P. |
Curare |
Relaxante muscular |
||
|
Morfina |
Papaver somniferum L. |
Papoula |
Analgésico |
||
|
Papaína |
Carica papaya L. |
Mamão papaia |
Proteolítico, mucolítico |
||
|
Salicina |
Salix Alba L. |
Salgueiro |
Analgésico |
||
|
THC - Tetraidrocanabiol |
Canabis sativa L. |
Maconha |
Antiemético, Diminuição da pressão ocular |
||
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Valepotriatos |
Valeriana oficinalis |
Valeriana |
Sedativo |
||
|
Vimblastina Vincristina |
Catharanthus roseus (L.) G. Don |
Vinca |
Anticancerígeno |
||
Tabela 2 – Princípios ativos de plantas utilizadas como fármacos no mundo.
Fonte: DAVID, Juceni P.L; DAVID, Jorge M. Plantas Medicinais. Fármacos derivados de plantas. In: SILVA, Penildon. Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p.141-143.
3.6.5 Radioterapia e Quimioterapia
Atuam como métodos auxiliares no controle da dor. A radioterapia oferece bons resultados:
- Dor óssea por metástase, com alívio total em 55% a 66% dos casos e melhora expressiva em 90% dos casos;
- Dor por compressão medular;
- Dor torácica secundária a câncer inoperável;
- Disfagia com dor devido a câncer de esôfago e cárdia.
Em tumores responsáveis, a quimioterapia promove alívio da dor por longa duração, nos casos de:
- Doença leptomeníngea ou metástases intracranianas;
- Metástases hepáticas múltiplas;
- Câncer colorretal;
- Câncer pancreático (gemcitabine);
- Carcinoma epidermóide recorrente da cabeça e pescoço.
(INCA, 2002)
3.7 O Papel do Enfermeiro na avaliação e tratamento da dor
Indubitavelmente, a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável que incapacita e angustia, sendo a responsável pelo desequilíbrio no cotidiano dos indivíduos que a sentem. A enfermagem, como parte da equipe multiprofissional, é a que mais despende tempo no cuidado com os pacientes, sendo assim, é preciso que esta conheça a fisiologia da dor, métodos de avaliação e tratamento para que consiga reconhecer e intervir durante o processo de dor e compreenda suas conseqüências psico-fisiológicas para que possa implementar cuidados que ofertem conforto e bem-estar ao cliente assistido. (SMELTZER; BARE, 2002)
3.7.1 O papel do enfermeiro na avaliação da dor
"Ao avaliar um paciente com dor, a enfermeira revê a descrição da dor pelo paciente e os outros fatores que podem influenciar a dor (i.e., a experiência prévia, ansiedade e idade), bem como a resposta da pessoa às estratégias de alívio da dor." (SMELTZER; BARE, 2002, p.173)
Além da entrevista e coleta de dados que, deverão ser adequadas de acordo com o tipo de cliente e que abordarão todo o contexto bio-psico-social em que este está inserido, a enfermagem pode fazer uso de escalas de dor, como método de avaliar o nível de intensidade e o incômodo que este sinal acarreta.
Alterações fisiológicas involuntárias como aumento de pressão arterial, de freqüências cardíaca e respiratória, palidez e sudorese devem ser avaliadas pelo enfermeiro, durante o atendimento ao paciente com dor, bem como, a busca pela causa, fatores precipitantes e atenuantes deste sinal. (SMELTZER; BARE, 2002)
Na busca pela causa, é preciso que se avalie o estado físico e psíquico do cliente. Na avaliação do estado físico, deve-se proceder ao exame físico de todos os sistemas: tegumentar, cardio-vascular, pulmonar, gastrointestinal, genitourinário, musculoesquelético e neurológico. (HUMEREZ, 2002)
Na avaliação tegumentar, a procura por ulcerações e quaisquer outras alterações, como cianose, equimoses, hematomas, edema e rubor e outros, são sinais consideráveis para a busca de lesões neste aparelho. Na avaliação cardio-vascular, inspeção e palpação em membros superiores e inferiores, região sacral e cervical são relevantes para a procura de edema, cianose, varicosidades e ingurgitamento de veia jugular, assim como a ausculta cardíaca, pois, poderão revelar comprometimento que esteja interferindo no processo circulatório acarretando o sinal de dor. Na avaliação do aparelho pulmonar, dispnéia, alterações no ritmo e freqüência respiratória, ausculta na região do tórax e exame complementar de Rx poderão revelar alterações que poderão ser responsáveis pelo processo de dor. Na avaliação do aparelho gastrointestinal, questionamentos sobre a presença de constipação intestinal, tipo de consumo alimentar, ingestão de água e a semiotécnica de inspeção, ausculta, percussão e palpação, além de, se necessário, encaminhamento ao médico para solicitação de exames complementares a este aparelho. Na avaliação do aparelho genitourinário, questionamentos acerca da ingesta hídrica, volume e cor da urina, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, além da pesquisa de edema e dor a punho-percussão.
Na avaliação do aparelho musculoesquelético questionamentos acerca da presença de fadiga e alteração na força muscular, palpação em articulações a procura de lesões e visualização da deambulação. Na avaliação do aparelho neurológico perguntas acerca do passado e presente do cliente e testes de raciocínio lógico serão capazes de avaliar o estado mental do paciente, bem como, pesquisa de cefaléias constantes que poderão ser associadas a comprometimento de oxigenação cerebral.
Na avaliação do estado psíquico do cliente é preciso abordá-lo a respeito de cotidiano, sua convivência familiar e social, na busca de sinais de stress ou de isolamento, podendo este, ser devido a quadro depressivo e de pânico, sendo somatizados por sinais de hipocondria e dor. (HUMEREZ, 2002)
Em indivíduos cuja comunicação verbal está dificultada ou impedida, é necessária a observação de manifestações comportamentais como: "caretas, posturas encurvadas, punhos cerrados, tremor, mudanças de modulação da voz, sinais de ansiedade e manifestações emocionais de choro, gemido, entre outras." (FONTES; JAQUES, 2007, p.484)
Em casos de pacientes intensivos, o diagnóstico de dor se dará mediante a alteração de seus padrões fisiológicos de pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória, presença de midríase, sudorese e rigidez muscular. (FONTES; JAQUES, 2007)
Nesta etapa a enfermagem diagnosticará o cliente com dor e sua(s) possível(is) causa(s), registrando as alterações encontradas, avaliando a necessidade de encaminhamento ao profissional médico e elaborará possíveis intervenções inerentes à sua responsabilidade, de acordo com cada caso.
3.7.2 O papel do enfermeiro no tratamento da dor
O enfermeiro ajuda a aliviar a dor quando administra as prescrições para o seu alívio, sendo estas farmacológicas e/ou não farmacológicas, avalia a eficácia dessas prescrições, monitoriza quanto à presença de efeitos adversos, e atua quando alguma intervenção prescrita se mostra ineficaz. (SMELTZER; BARE, 2002)
A enfermagem atua na prescrição de intervenções não-farmacológicas, respeitando a aceitação e cultura de cada cliente. Assim, termoterapia, orientação quanto à prática de exercícios como uma caminhada, massagens, toque terapêutico, distração, mudança de posição, técnicas de relaxamento, terapias alternativas (reiki, acupuntura e acupressão) e musicoterapia são intervenções que o enfermeiro poderá implementar isolada ou associada a terapia farmacológica, respeitadas suas competências técnica e legal, para a implementação destas intervenções. (SMELTZER; BARE, 2002)
Na prescrição da terapia farmacológica o enfermeiro atuará na administração desta, atentando para os 5 certos: medicamento, via e local, dosagem e paciente, bem como, eficácia e efeitos adversos.
- Medicamento certo
O enfermeiro atentará quanto ao tipo de analgésico prescrito, bem como verificação da adequação deste para o paciente, com base no seu conhecimento acerca das indicações, contra-indicações e interações dos medicamentos.
- Via e locais certos
"A via selecionada para administrar um analgésico depende da condição do paciente e do efeito desejado do medicamento." (SMELTZER; BARE, 2002, p.183)
Existem as vias:
- Gastrointestinal: nos locais oral (VO) e retal (PR).
- Transdérmica: na pele.
- Transmucosa: mucosa oral e brônquica.
- Epidural: no espaço peridural.
- Intra-espinhal: canal espinhal.
- Parenteral: locais intramuscular (IM), subcutânea (SC) e endovenosa (EV).
(SMELTZER; BARE, 2002, p.184)
- Dosagem certa
Atentar quanto às prescrições das dosagens, bem como, forma de diluição para evitar erros na hora da administração.
- Paciente certo
Atentar para o nome e número do leito do paciente adequados de acordo com o que está descrito no prontuário médico, para que seja evitado erros quanto à administração em outro paciente.
- Efeitos adversos e eficácia
Como já foi dito, a enfermagem atuará na monitorização da resposta do cliente frente ao tratamento administrado, determinando sua eficácia, mediante avaliação da minimização dos efeitos adversos e promoção de alívio e bem-estar com a terapêutica instituída. Poderá também, implementar, como terapia adjuvante, todos os métodos de intervenção que são de sua responsabilidade técnica e legal como meio de auxiliar no conforto e eliminação da dor ao cliente.
3.7.2.1 Abordagens para o uso de agentes analgésicos
A abordagem de medicamentos e sua dosagens sempre deverão ser aplicados conforme a necessidade do paciente. Assim, a enfermagem é de suma importância nesta fase, pois, é a responsável pela efetualização da administração dos medicamentos, bem como, pela monitorização do cliente frente à resposta ao tratamento.
- Analgesia balanceada: prescrições farmacológicas são mais eficazes quando empregadas na conduta de analgesia balanceada ou multimodal. Existem três categorias de analgésicos: opióides, antiinflamatórios não-esteróides (AINES) e anestésicos locais que atuam por mecanismos distintos. Utilizar dois ou três agentes simultaneamente poderá intensificar o alívio da dor, bem como, minimizar efeitos tóxicos de um agente qualquer.
- PRO RE NATA (PRN) ou SOS: conduta em que consiste administrar prescrição conforme necessário, ou seja, na presença de dor. Porém esta conduta pode deixar o paciente sedado ou com dor intensa por período prolongado. Quando o cliente se queixa de dor, o nível do opióide está abaixo do nível terapêutico e, quanto mais baixo for o nível sérico do opióide mais difícil será alcançar o nível terapêutico com a dose seguinte. Portanto, a enfermagem poderá fornecer doses suficientemente grandes, de acordo com a prescrição, para produzir períodos de sedação, sendo este um método eficaz de analgesia.
- Abordagem preventiva: uma das estratégias mais eficazes, pois, será mantido um nível sérico adequado do medicamento. A administração do medicamento com base em intervalos de tempo, ao invés de queixas do paciente impede que o nível do fármaco reduza a níveis subterapêuticos produzindo a dor. Exemplo desta abordagem, quando um analgésico é prescrito a cada 6 horas. Esta abordagem promove mais alívio ao paciente com dor.
- Dosagem individualizada: o intervalo e a dosagem do medicamento é fundamentada na necessidade do paciente, ao invés de rotinas hospitalares. Quando a dose de um analgésico é administrado, a enfermagem poderá avaliar a quantificação da dor, aferir a pressão arterial e frequências respiratória e cardíaca do paciente.
- Analgesia controlada pelo paciente (ACP): utilizada na dor pós-operatória e dor crônica permitindo que o próprio paciente controle a administração de seu medicamento dentro de limites de segurança pré-determinados. Pode ser aplicada com analgésicos orais ou infusões contínuas de analgésicos opióides por via intra-venosa, subcutânea ou epi-dural, podendo ser utilizada tanto no ambiente hospitalar quanto domiciliar. Este método é realizado através de um aparelho chamado bomba de ACP, que é controlado por um dispositivo eletrônico de tempo. Ao pressionar um botão, a medicação é liberada em quantidade preestabelecida. A enfermagem atua na programação deste aparelho e na educação ao paciente e família, em ambiente hospitalar ou domiciliar, no uso desta bomba. (SMELTZER; BARE, 2002)
3.7.2.2 Abordagem da enfermagem nos cuidados paliativos oncológicos
Clientes com doença avançada se depara com perdas: auto-imagem, normalidade da saúde, estilos de vida, desequilíbrio físico e emocional. Estas são ainda mais intensas quando associadas ao processo de dor. (INCA, 2002)
Segundo INCA (2002, p.16) "a prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. Dor moderada ou intensa ocorrem em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado."
São muitas as causas de dor no paciente oncológico, dentre elas:
- invasão tumoral;
- extensão do tumor às partes moles;
- espasmos;
- linfadema;
- escaras de decúbito;
- pós-quimioterapia;
- pós-operatória como mastectomia e outras.
(INCA, 2002)
Assim, é preciso acreditar na queixa do paciente, conhecer a história da dor e sua intensidade, pesquisar sobre aspectos psicológicos e sociais, proceder ao exame físico para investigar a causa e tratar. (INCA, 2002)
A respeito dos cuidados paliativos o Instituto Nacional de Câncer (INCA) retrata:
As indicações em Cuidados Paliativos são para aqueles pacientes com dor de leve a moderada intensidade, especificamente: dor em região de cabeça e pescoço, dor derivada de compressão ou invasão tumoral nervosa, nevralgia pós-herpética e dor óssea metastática.
(INCA, 2002, p.70)
- Princípios gerais de controle da dor:
pela boca: a via oral é a de escolha, quando esta não se encontra impedida, poupando o cliente de injeções;
pelo relógio: a analgesia para dor moderada a intensa deverá ser administrada a intervalos regulares fixos, de acordo com a prescrição;
pela escada: a Organização Mundial de Saúde estabeleceu uma escada analgésica de 3 degraus para orientar quanto ao uso seqüencial de drogas para a dor;
para o indivíduo: analgesia realizada de acordo com a necessidade de cada cliente;
uso de adjuvantes: para intensificar a analgesia e reduzir efeitos adversos;
atenção aos detalhes: instruir cliente e família, respeitando seus valores e nível sócio-cultural, a respeito de seu tratamento e medicações.
(INCA, 2002)
- Medidas não farmacológicas no controle da dor oncológica: Ações da enfermagem
Estas medidas são aplicadas com o intuito de ofertar um controle adequado da dor que implicará na promoção de conforto e qualidade na assistência:
TENS: Em pacientes com dor crônica, 70% respondem ao TENS, inicialmente. No entanto, apenas 30% ainda se beneficiam de sua eficácia, após um ano;
Acupuntura: devido a espasmo muscular, espasmo vesical e em casos de hiperestesia, disestesia, nevralgia pós-herpética, mas ainda há poucos estudos que avaliem a efetividade real desta modalidade, no controle da dor de câncer;
Termoterapia: o calor reduz a dor porque aumenta a circulação diminuindo a isquemia. Compressas ou imersão a temperatura entre 40Cº e 45Cº durante 20 a 30 minutos de 3 a 4 vezes ao dia. O frio relaciona-se a contração muscular, redução do fluxo e do edema, bem como, da velocidade da condução nervosa. Aplica-se o frio superficial em torno de 15 graus Célsius, durante 15 minutos, de 2 a 3 vezes ao dia;
Massagem: melhora a circulação, relaxa a musculatura, produz conforto e afeto atenuando a tensão emocional;
Exercícios e atividade física: combate as síndromes de desuso, distrofia e hipotonia muscular, diminuição da amplitude articular, decorrentes de repouso prolongado e limitação da atividade local;
Relaxamento e distração: o estado de redução da ansiedade e da tensão muscular favorece o consumo de oxigênio e aumento das ondas encefálicas comprovadas por ECG.
(INCA, 2002)
3.7.2.3 Sedação terminal
Pacientes com controle de dor refratária deverão ser encaminhados para clínicas especializadas em dor para avaliação de procedimentos invasivos e cirúrgicos. (INCA, 2002)
Assim, a enfermagem deverá estar atenta para a ocorrência deste caso, mediante avaliação constante da resposta à terapia prescrita e mensuração da dor do cliente.
A dor é um dos mais temidos sofrimentos humanos, sendo de extrema relevância tanto para o indivíduo como para a equipe de saúde e sociedade. Uma vez que, é uma das responsáveis pela procura por assistência e taxas de absenteísmo sendo suficiente para promover desordem física e psíquica, até mesmo, quando se manifesta como um sinal isolado. É considerada como o 5º sinal vital, porém, em parte por alguns centros hospitalares e equipes de saúde, é ignorada ou pouco valorizada. Talvez, seja por falta de preparo técnico e/ou de humanização. Assim, é preciso que haja mais interesse pela busca de conhecimento e sensibilidade por parte da equipe multiprofissional.
Em especial, a equipe de enfermagem é a de maior relevância na composição desta, pois, é a que mais despende tempo e contato nos cuidados ao cliente enfermo. O enfermeiro, responsável pela assistência contínua ao cliente com dor, focará suas intervenções no holismo, englobando estas no contexto bio-psico-sócio-cultural em que está inserido o cliente. A enfermagem, enquanto prestadora de cuidados diretos, promove uma assistência de qualidade quando consegue compreender que o foco de seu trabalho não se baseia em apenas eliminar alterações fisiológicas, mais quando estabelece estratégias que visem ao conforto, segurança e bem-estar ao usuário.
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Autor:
Fabricia Conceição de Carvalho
fabriciaccarvalho[arroba]yahoo.com.br
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